PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPILANG
Alamat: Jalan Panglima Angin No. 02 Kecamatan Tempilang – 33365
Email : pkmtempilang.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah meninggal dunia pada hari ..........................
tanggal............................bulan ....................................
tahun.....................................pukul ...............................................
akibat ..............................................................................................................................................
............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempilang,
Dokter Pemeriksa