PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG REJO
JL. Merdeka Utara No. 07 Payung Rejo Kec Pubian 34176
Email : pkm.payungrejo@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.440/ /P1805012201/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Payung Rejo

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :..........................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................
Tempat,Tanggal Lahir :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
:..........................................................................
Telah diadakan Pemeriksaan :
Berat Badan :............ Kg
Tinggi Badan :............ Cm
Tekanan Darah :.............MmHg
Golongan Darah : .........
Status Internus : .......................................................................

Dan yang bersangkutan di nyatakan :............................................................

Keterangan ini di buat untuk keperluan :............................................................
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Payung Rejo,…………………..
Kepala Puskesmas Payung Rejo

JOKO WANTORO, S.Kep.Ners

NIP. 19680906 198903 1 005