F-2.

07
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Raya Dringu No. 901 Dringu, Telp. (0335) 420829
Email: dinas-kependudukan@probolinggokab.go.id Website: www.dispendukcapil.probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN PELAPORAN PERJANJIAN PERKAWINAN

Nomor :……….

Pada hari ini ……tanggal……bulan……tahun……. Pejabat Pencatatan Sipil…….

telah menerima laporan perjanjian perkawinan untuk disertakan dalam akta
perkawinan/nama lain yang diterbitkan oleh Negara……….
Nomor ……..tanggal……., antara :

Nama (Laki-laki) :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan RI :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat Kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

Dengan

Nama (Perempuan) :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan RI :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat Kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

Merujuk pada akta perjanjian perkawinan nomor………….. tanggal………. yang

dibuat dihadapan Notaris ……………yang berkedudukan di ……………..
Pelaporan perjanjian perkawinan ini disertakan pula dengan Surat Keterangan
Pelaporan Pencatatan Perkawinan WNI diluar Wilayah NKRI nomor …………
tanggal………………….

……………….., ………20 ……

PEJABAT PENCATATAN SIPIL

…………………………………………….
NIP.