Model : F-2.

27

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAIAN

Nomor :………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam

register Perceraian nomor……………………………………………
tentang pembatalan Perceraian antara :

Nama Suami :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Dengan

Nama Isteri :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Pembatalan Perceraian ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan ……….

(PN / PTN / MA) nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan
pembatalan Perceraian pasangan tersebut dan menetapkan kembali status
perkawinan pasangan tersebut sebagai suami istri yang sah sebagaimana yang
tercatat pada kutipan akta perkawinan Nomor…………………….. yang diterbitkan
pada tanggal ……………………..…………………….. oleh ……………………..…………………

Surat Keterangan pembatalan perceraian ini digunakan sebagai dokumen syah.

………………………………., ………… 20 ……

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPIL

…………………………………..

270