Kode . F-2.

25

DINAS/KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

KABUPATEN/KOTA

SURAT BUKTI
PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI
Nomor:………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………,

Saya……………………….Pejabat Pencatat……………………………………………….., telah
menerima laporan perceraian luar negeri, antara

NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Dengan

NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu

Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada

tanggal……………………………………………………..Nomor
Akta……………………… ………… yang diterbi tkan
oleh………………………………………….dan telah dtercatat dalam daftar perceraian
luar negeri di…………………

Surat keterangan pelaporan/pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta

perceraian.

……………………………., ……………….20….

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPIL

…………………………………..

267