SURAT PERNYATAAN LUAR NIKAH

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar mempunyai anak :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Anak tersebut lahir diluar pernikahan yang syah (luar nikah) ,dengan seorang laki-laki :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya guna persyaratan untuk akta
kelahiran.

………………….,…………….2022
Saksi I Yang membuat pernyataan

Matre 10.000

(………………………………………..) (…………………………………….)
Saksi 2

(…………………………………………)

Mengetahui,
Kepala Desa ……………………….

(……………………………)