SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

o Nama (Ibu) :
o Nik :
o Tempat/tanggal lahir :
o Pekerjaan :
o Alamat :
Menyatakan bahwa :
o Nama (anak) :
o Nik :
o Tempat/tanggal lahir :
o Pekerjaan :
o Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa anak yang bernama…………………………… adalah benar-

benar anak dari seorang ibu yang bernama……………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila data yang diberikan tidak benar saya siap mempertanggungjawabkan di depan
hukum dan dokumen yang diterbitkan batal demi hukum.

KLATEN, ……..........................

Yang menyatakan,

(………………………….…)