Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap dan alias : …


Binti : …
Nomor Induk Kependudukan : …
Tempat dan tanggal lahir : …
Kewarganegaraan : …
Agama : …
Pekerjaan : …
Alamat : …

Menyatakan bahwa :

Hubungan : WALI NIKAH (AYAH KANDUNG/yg lain)


Nama lengkap dan alias : …
Bin : …
Nomor Induk Kependudukan : …
Tempat dan tanggal lahir : …
Kewarganegaraan : …
Agama : …
Pekerjaan : …
Alamat terakhir yang diketahui : …

Hilang tidak diketahui alamatnya dan tidak dapat dihubungi dengan cara
apapun.

Demikian surat pernyataan wali nasab hilang tidak diketahui alamatnya


dibuat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya
tersebut dibawah ini:
Kota Cirebon, 27 -11-2020
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Yang berikrar
……………………….

Nama Kepala Desa/Lurah (Nama Calon Pengantin)


NIP. (jika ada)

SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II

Nama : … Nama :…
Umur : … Umur :…
Alamat : … Alamat :…

TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

(.......................................) (.......................................)

https://nikahdikua.com/2020/12/07/surat-pernyataan-wali-nikah-hilang-mafqud-tidak-diketahui-
alamatnya/

Anda mungkin juga menyukai