SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Bin/Binti :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah bercerai hidup/mati dengan suami/istri saya dan belum
pernah menikah lagi sampai sekarang dengan laki-laki/perempuan manapun dan masih berstatus
duda/janda yaitu dengan:

Nama & binti :

Tempat/Tanggal Lahir :
Bin/Binti :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Akta Cerai/Kematian Tanggal :

Seandainya pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan aparat yang mengeluarkan/memproses surat ini.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan
dalam pengurusan ………………………………..

Solok,.....................................
Yang Menyatakan

materai 10.000

( )

Nama Saksi-saksi Tanda Tangan saksi

1. 1.

2. 2.

Diketahui oleh:
Orang Tua Saya
Bapak Ibu

( ) ( )

Ketua RW......Kel. Tj. Paku Ketua RT......./RW.......Kel. Tj. Paku

( ) ( )