Nomor pendaftaran :

Stbld :

FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN UMUM

(Umur 1 hari sampai dengan 60 hari)

Perihal : permohonan untuk memperoleh kepada

Kutipan akta kelahiran yth. Kepala kantor catatan sipil dan
Kependudukan kabupaten probolinggo
Di
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua / kuasa :
Umur : Agama: Pekerjaan:
Alamat :
Dengan ini mohon agar anak kami yang baru lahir dicatatkan serta diterbitkan akta kelahirannya.
Adapun data kami dan anak kami sebagai berikut :
Nama ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Kawin syah di : Kawin syah di :
Nomor akta perkawinan / surat nikah :
DATA YANG DIMOHONKAN AKTA KELAHIRANNYA ADALAH SBB ;
NAMA LENGKAP : ANAK KE :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR : DESA/KEL KECAMATAN
HARI/TGL/JAM :

Dengan ini kami lapirkan persyaratan administrasi surat kelahiran asli dari desa, foto copy
surat nikah orang tua, foto copy ktp orang tua, foto copy ksk, foto copy ktp saksi.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Probolinggo,
…………………………
Pemohon

Saksi 1 : saksi II :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Mengetaui kepala desa ranon

SIRRAHUM