TTKA PUSREHAB KEMHAN

Jl. RC Veteran No. 178 Bintaro Jakarta Selatan

Jakarta Selatan
E-mail : ttka.pusrehabkemhan@gmail.com

PERJANJIAN PENITIPAN ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________ L/P*
Pangkat/Gol : ____________________________________________________
NRP/Nip : ____________________________________________________
No. KTP : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No HP : ____________________________________________________

Adalah orangtua / wali dari anak kami:

Nama : ____________________________________________________
Tempat/Tgl lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menitipkan anak kami di TTKA PUSREHAB KEMHAN yang
berlokasi di Jl. RC Veteran No. 178, Bintaro, Pesanggrahan, jakarta Selatan, Indonesia. Kami
sudah memberitahukan secara detail mengenai kondisi anak kami, dan akan mematuhi peraturan
yang sudah diberikan oleh penitipan anak TTKA PUSREHAB KEMHAN
Apabila ada hal-hal yang tidak diinginkan terjadi, yang diakibatkan bukan karena kelalaian staf
penitipan anak maka akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Jakarta, _________________

Materai
6000

( )