Jember,

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kependuduk
Dan Pencatatan Sipil Kab. Jember
Perihal : PERMOHONAN KEPUTUSAN KEPALA Di –
DISPENDUK DAN PENCAPIL TENTANG JEMBER
KETERLAMBATAN PENCATATANKELAHIRAN

Sehubungan dengan keterlambatan Pelaporan / Pencatatan Kelahiran anak saya

NAMA : MOCH. CANDRA ALFIAN DIANSYAH

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT KELAHIRAN : Jember
HARI/TANGGAL LAHIR : Sabtu/ 28 Mei 2005
JENIS KELAHIRAN : TUNGGAL
ANAK KE : 4 ( Empat )
NAMA AYAH : IMAM SUJADI
NAMA IBU : AFIA PUJI RAHAYU
NAMA SAKSI 1 :
NAMA SAKSI 2 :

Adapun untuk memenuhi persyaratan pelaporan / pencatatan kelahiran anak saya ini,
telah kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

1. Isian Formulir Kelahiran ( F2-01, F2-02, F2-03 )

2. Isian Formulir Pernyataan
3. Surat Keterangan Lahir dari Desa
4. Foto Copy Legalisir sesuai Aslinya Surat Nikah / Perkawinan
5. Foto Copy Legalisir sesuai Aslinya Kartu Tanda Penduduk Suami – Istri
6. Foto Copy Legalisir sesuai Aslinya Kartu Keluarga ( Nama Anak Sudah Tercantum )
7. Foto Copy Legalisir sesuai Aslinya Ijasah bagi yang memiliki
8. ...............................................
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapatnya Bapak
Kepala Dinas Kependudukan Dan Penacatatan Sipil Kabupaten Jember berkenan untuk
menerbitkan Akta Kelahiran Anak saya yang pelaporan / pencatatannya sudah terlambat.
Atas terprosesnya dan terbitnya Akta Kelahiran anak saya, saya sampaikan terima kasih.

PEMOHON

FERDIYAN EKA.Y.H
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol jari dibawah ini saya :
Nama : IMAM SUJADI
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 14 JUNI 1967
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL.BANYUWANGI NO 25. RT. 002 RW. 007 GARAHAN. KEC. SILO
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Dokumen-dokumen persyaratan Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Jember, antara lain berupa : Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Rumah
Sakit/Kelurahan/Desa, Surat Akta Nikah/Akta Perkawinan, Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga, Ijasah dan dokumen lainnya adalah benar ASLI ( dengan dilampiri masing-masing
dua lembar fotocopy legalisir ) diterbitkan oleh Instansi yang berwenang menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum pernah melaporkan dan mencatatkan Kelahiran anak saya pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember / Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten/Daerah
manapun.
3. Oleh karena saya tidak dapat menghadirkan 2 (dua) orang Saksi Pencatatan Kelahiran anak saya ini
sesuai dengan persyaratan yang ditentukan, maka saya mohon kepada Bapak Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember untuk menunjuk 2 (dua) orang Stafnya
menjadi Saksi dalam Pencatatan Kelahiran anak saya tersebut agar terpenuhi persyaratan
dimaksud.
4. Sesuai Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan yang
menganut Azas STELSEL AKTIF bahwa seorang Kepala Keluarga berkewajiban melaporkan dan
mencatatkan Kelahiran Anaknya. Oleh karena saya tidak dapat hadir langsung untuk melaporkan dan
mencatatkan Kelahiran Anak saya, maka untuk memenuhi kewajiban tersebut saya memberikan kuasa
kepada :
- Nama :
- Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran anak saya yang ke ( 4 )Bernama : MOCH.CANDRA ALFIAN
DIANSYAH lahir di: Jember tanggal 28 MEI 2005 pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Jember.
Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar saya siap bertanggung jawab dan menerima
sanksi hukum beserta segala konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Jember, 23 Desember 2017

Pelapor / Penerima Kuasa Yang menyatakan (Orang tua/Pemberi Kuasa)

Materai
Rp.6.000,-

IMAM SUJADI
Mengetahui ;
CAMAT - SILO KEPALA DESA

SUTIYOSO,SH HOMAEDI
Pembina Tk I
NIP.19721005 199803 1 014
SAKSI PENCATATAN KELAHIRAN :

1. ..............................................................
2. ..............................................................
 Kode. F2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : GARAHAN Ket. Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan :SILO Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten / Kota :JEMBER Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : IMAM SUJADI
Nomor Kartu Keluarga : 3509302803110003
BAYI / ANAK
1. Nama : INDRAWATI
2. Jenis kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : Jember
5. Hari dan tanggal lahir : Hari Tgl 18 Bln 08 Thn 1974
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 2 1. 2. 3. 4. ..............
9. Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 2,80 Kg
11. Panjang bayi : 39 Cm

IBU
1. N I K : 3509306505550003
2. Nama lengkap : JUHANA
3. Tanggal lahir / umur : Tgl 25 Bln 05 Thn 1955
4. Pekerjaan :
5. Alamat : DUSUN PASAR ALAS
a. Desa/Kelurahan GARAHAN c. Kab/Kota JEMBER
b. Kecamatan SILO d. Provinsi JAWA – TIMUR
6. Kewarganegaraan : 1 1.WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl.Pencatatan :
Tgl Bln Thn
perkawinan
AYAH
1. N I K : 0350907000404618
2. Nama lengkap : RATNOTO
3. Tanggal lahir / umur : Tgl 13 Bln 06 Thn 1945
4. Pekerjaan : KARYAWAN
PERKEBUNAN
5. Alamat : Dusun Pasar Alas
a. Desa/Kelurahan Garahan c. Kab/Kota JEMBER
b. Kecamatan SILO d. Provinsi JAWA – TIMUR
6. Kewarganegaraan : 1 1.WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1. N I K :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan SUMBER JATI c. Kab/Kota JEMBER
b. Kecamatan SILO d. Provinsi JAWA – TIMUR
SAKSI I
1. N I K :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota JEMBER
b. Kecamatan d. Provinsi JAWA – TIMUR
SAKSI II
1. N I K :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota JEMBER
b. Kecamatan d. Provinsi JAWA – TIMUR

Mengetahui Jember,
Kepala Desa
PELAPOR

HOMAEDI RATNOTO
 Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Jember
Di -
JEMBER
Perihal : Permohonan Petugas Pelaksana Pencatatan Sipil
Sebagai Saksi Dalam Pencatatn Akta Kelahiran
( Umum dan Terlambat )

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pemohon / pelapor / petugas Kecamatan yang
diberi kuasa :

Nama : FERDIYAN EKA.Y.H

Pekerjaan : Operator CAPIL Kec. SILO
Alamat : Dusun Karang Kebon Rt.01. RW. 03 Desa Sumber Jati. Kec. Silo

Sehubungan dengan permohonan kami dalam Pencatatan Kelahiran :

Nama : MOCH. CANDRA ALFIAN DIANSYAH

Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 28-05-2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama ( Ibu ) : AFIA PUJI RAHAYU
Nama ( Ayah ) : IMAM SUJADI

Oleh karena kami tidak dapat mengahdirkan 2 (dua) orang saksi dalam Pencatatan
Kelahiran dimaksud sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan dalam permohonan untuk
mendpatkan Akta Kelahiran ( Umum / Terlambat ), maka dengan hormat kami mohon
diperkenankan Petugas Pelaksana Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Jember menjadi saksi kami dalam memenuhi persyaratan dimaksud.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas terkabulkannya kami
ucapkan terima kasih.

Jember, Tgl. 23 DESEMBER 2017

Pemohon / Pelapor / Petugas Kecamatan

FERDIYAN EKA.Y.H

Saksi Petugas Pencatatan Sipil :

Saksi 1 : .....................................( )

Saksi 2 : .....................................( )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol jari dibawah ini saya :

Nama : RATNOTO
Tempat/Tgl. Lahir : Jember,13 – 06 - 1945
Pekerjaan : Karyawan Perkebunan
Alamat : Dusun Pasar Alas Desa Garahan Kec. Silo Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen/Data Pendukung persyaratan Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukandan Pencatatan
Sipil KabupatenJember, yaitu : Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan / Dokter / Penolong
Kelahiran, Surat Nikah / Akta Perkawinan, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, dan
dokumen dukung lainnya adalah benar - benar ASLI ( dengan dilampiri masing-masing satu
lembar foto copy legalisir ) diterbitkan oleh Instansi yang berwenang menerbitkan.

2. Sampai saat ini saya belum pernah melaporkan dan mencatatkan Kelahiran anak saya pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember atau Kantor Penatatan Sipil
Kabupaten/Kota/Daerah manapun.

3. Adapun Saksi Kelahiran anak saya (saksi kelahiran dari keluarga) adalah :
a. Nama :.............................................. b. Nama :....................................................
Alamat :.............................................. Alamat :....................................................
Status Hubungan dengan bayi :................ Status Hubungan dengan bayi :......................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnr-benarnya untuk keperluan Pelaporan
dan Penacatan Kelahiran anak saya yang ke 2 (Ke Dua ) Bernama : INDRAWATI lahir di : Jember pada
Pada Tanggal 18 Agustus 1974 di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap bertanggung jawab dan menerima
sanksi hukum beserta segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan yang berlaku

Jember,

Yang menyatakan (Orang tua)

Meterai
Rp.6.000,-

RATNOTO
 SURAT KUASA / PEMBERI KUASA
Yang bertanda tangan / cap jempol jari dibawah ini saya :

Nama : RATNOTO
Tempat/Tgl. Lahir : Jember,13 – 06 - 1945
Pekerjaan : Karyawan perkebunan
Alamat : Dusun Pasar Alas Desa Garahan Kec. Silo Kab. Jember

Sesuai Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan yang menganut
Azas STELSEL AKTIF bahwa “ Seorang Kepala Keluarga berkewajiban melaporkan dan
mencatatkan Kelahiran Anaknya “. Oleh karena saya tidak dapat hadir langsung untuk melaporkan dan
mencatatkan Kelahiran Anak saya, maka untuk memenuhi kewajiban tersebut saya memberikan kuasa
kepada :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : JEMBER,
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk melaporkan dan mencatatkan peristiwa kelahiran anak saya, menanda tanganni buku
Register Kelahiran serta segala sesuatu yang berkaitan dengan kepengurusan Pelaporan dan Penacatan
Kelahiran anak saya yang 4 (Ke Empat ) Bernama :INDRAWATI lahir di : Jember Tanggal 18 – 08 –
1974 pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember.

Jember,

Pelapor / Penerima Kuasa Yang menyatakan (orang tua) Pemberi Kuasa

RATNOTO

Mengetahui ;

KEPALA DESA

HOMAEDI