SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah benar ahli waris dari almarhumah Nyonya….…
yang meninggal pada tanggal……………………..di…………………………..dan pernah
melangsungkan perkawinan satu-satunya dengan :
 Nama : suami
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dan memiliki…..…orang anak yaitu :

1. Nama : Anak 1
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama : Anak 2
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Dst…………

Demikianlah Surat Pernyataan Ahli Waris ini dikeluarkan dengan sebenarnya, dan dengan ini
kami menyatakan bahwasanya tidak ada ahli waris lainnya selain yang namanya tersebut di atas,
apabila pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab dengan
sepenuhnya serta sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

,…………………….
Kami Para Ahli Waris:

1. Suami ( Materai 10000 )

2. Anak 1RIAH ( )

3. Anak 2DI ALUNG ( )

4. Dst…….

Saksi –saksi
1. Nama : ( )
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama : ( )
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Diketahui oleh :

Camat : Kepala Desa/Lurah :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

(ARIE GUNADI, S. STP) (Z U L K I F L I, S P)

NB : Saksi-saksi harus lebih tua dari anak-anaknya