SURAT PERNYATAAN/ PENYERAHAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri

1. Nama Suami :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :
2. Nama Istri :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut pihak pertama (1)

1. Nama Suami :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :
2. Nama Istri :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut pihak pertama (2)

Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama (1) selaku Ibu Kandung dari bayi yang saya lahirkan
pada tanggal ............................ di ......................... Menyatakan dan menyerahkan Sepenuhnya
Hak Asuh dari bayi yang saya lahirkan tersebut kepada Pihak Kedua (2) Yang selanjutnya berperan
sebagai orang tua dari si bayi tersebut. Dengan alasan tidak ada biaya untuk membesarkan bayi
tersebut, maka saya dan suami saya menyerahkan Hak Asuh sepenuhnya kepada Pihak Kedua
tanpa syarat dan pemaksaan.

Pihak Pertama telah sepakat atas ketentuan Perjanjian/Penyerahan Hak Asuh Anak tersebut
di atas dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun saat di Tanda Tanganinya surat perjanjian ini.

Dan apabila kami Pihak Pertama menuntut di kemudian hari kami bersedia bertindak.

Tanggal .....................................

Pihak Pertama (1) Pihak Kedua (2)

( ) ( )

Saksi Saksi

1. 1.

2. 2.