SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

(HAK ASUH ANAK)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA :
NIK :
PEKERJAAN :
STATUS : AYAH
ALAMAT :
2. NAMA :
NIK :
PEKERJAAN :
STATUS : IBU
ALAMAT :

SESUAI DENGAN SURAT PERCERAIAN NO . KAMI

DI NYATAKAN TELAH RESMI BERCERAI. OLEH KARENA ITU, KAMI SEPAKAT
HAK ASUH ANAK YANG BERNAMA :

NO NAMA NIK JNS KELAMIN KET.

ATAS KESEPAKATAN KAMI BERDUA HAK ASUH ANAK DI SERAHKAN KEPADA

BAPAK/ IBU NYA DENGAN ALASAN

Lampung Tengah, 202…

Yang Menyatakan
Pihak Ibu Pihak Ayah

Materai

______________________ _____________________

SAKSI

_____________________________
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA
(HAK ASUH ANAK)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA :
NIK :
PEKERJAAN :
STATUS :
ALAMAT :
Selanjutnya disebut PIHAK 1 (Pertama)
2. NAMA :
NIK :
PEKERJAAN :
STATUS :
ALAMAT :
Selanjutnya disebut PIHAK 2 (Kedua)

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

1. Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Akte Kelahiran :
2. Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Akte Kelahiran :

Yang disertai penyerahan pengalihan hak asuh dan tanggung jawabnya sebagai keluarga
kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diasuh selayaknya anak oleh PIHAK
KEDUA. Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Tengah, 202..

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

______________________ _________________________

Saksi 2 Saksi 1

________________________ ______________________________