SURAT KESEPAKATAN

PENYELESAIAN PERMASALAHAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

I. Nama :
NIK :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
No Telp :
Selanjutnya disebut Pihak ( I ) Pertama. -----------------------------------------------------------------------------

II. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
:

Selaku Direktur RSIA Humus Sehat Kedaton dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSIA Humus
Sehat Kedaton dan selanjutnya disebut Pihak ( II ) Kedua --------------------------------------------------------

Pada hari Senin, tanggal 12 September 2022, di RSIA Humus Sehat Bandar Lampung telah terjadi
Kesepakatan penyelesaiaan permasalahan secara kekeluargaan antara kedua belah pihak terkait
ketidakpuasan orang Tua dan keluarga pasien terkait penanganan Pasien atas nama Kevin dan Bayinya
yang telah meninggal, adapun isi kesepakatan adalah sebagai berikut :

1. Kedua Belah Pihak dengan itikad baik dan penuh kesadaran sepakat untuk menyelesaikan
permasalahan yang terjadi antara Kedua belah Pihak, secara musyawarah kekeluargaan.
2. Pihak kedua menyampaikan turut bersimpati yang mendalam atas hal yang dialami oleh Pihak
Pertama, namun kejadian yang dialami oleh Pihak Pertama merupakan resiko medik dan bukan
kesalahan prosedur (SOP) tindakan Medik Pihak Kedua.
3. Pihak Pertama dan Seluruh Keluarga Besar telah ikhlas dan menerima sebagai resiko medik dan
persoalan ini telah diselesaikan secara arif, bijaksana dan secara kekeluargaan, serta telah
diberikan tali asih kepada Pihak Pertama.
4. Hal-hal lain atas peristiwa ini dinyatakan telah selesai dan diselesaikan secara musyawarah
mufakat dan kekeluargaan, dan di kemudian hari tidak timbul permasalahan hukum baik perdata
maupun pidana.

Demikian Surat Kesepakatan penyelesaian Permasalahan ini dibuat secara sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat dimaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK ( I) PERTAMA PIHAK ( II) KEDUA

___________ ____________________

Saksi :

1. ____________________________ ( ANDANAN IDRIS, SH )

2. ____________________________ ( ANDANAN IDRIS, SH )

3. ____________________________ ( ANDANAN IDRIS, SH )