SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI DI SEBUT SEBAGAI PIHAK PERTAMA(I):

Nama : RAHMAT
Tempat Tgl lahir : KUNINGAN ,06-08-1970
Alamat : JL.SWASEMELADA BARAT XXIII NO.68 RT 002/012 KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA
NO KTP : 3172020608700005
Pekerjaan : WIRASWASTA
DI SEBUT PIHAK KE DUA (II) :
Nama : SOPYAN ARIP PRIYANTO
Tempat Tgl lahir : CIANJUR, 15-04-1980
Alamat : JL.BATIK JOGJA NO 52 RT 005/008 SUKALUYU CIBEUNYING KALER CIANJUR
Pekrjaan :
Pada hari ini ......................................................................... saya sebagai Pihak pertama Telah menyerahkan Berupa Kedaraan
Berupa Mobil, KEPADA PIHAK KE DUA
Dengan spesifikasi kendaraan sebagai berikut:
MERK/JENIS/TIPE : DAIHATSU GMGMZFJ 1.2 R NO MESIN : 3NRH760587
NO POLISI : B-2347-UIK WARNA : HITAM
NO RANGKA : MHKS6GJ6JNJ129230 TAHUN : 2022
STNK . A.N : RAHMAT

DENGAN KETENTUAN-KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :

 PIHAK KEDUA bersedia memberikan uang kompensasi Penebusan Sebesar RP ......................................
Kepada Pihak Pertama
 PIHAK KEDUA akan mengembalikan Unit kendaraan Tersebut Kepada pihak PT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE
 Di sertakan Kwitansi Serah terima uang Penebusan Kendaraan tersebut Asli di dibawa Pihak ke dua(II) Copy di simpan
di pihak pertama (I)
 SURAT PERNYATAAN INI DI BUAT DUA LEMBAR Yang mempunyai kekuatan Hukum sama satu pihak pertama
sedangkan yang lain Berada di pihak ke dua ,dengan disaksikan oleh saksi-saksi. Ditandatangani oleh semua pihak
yang terkait dalam perjanjian inidalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur Paksaan Dari pihak
mana pun

Demikian surat pernyataan ini Kami buat Dalam keadaan sadar Dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari ada perbedaan pendapat Akan di selesaikan secara kekeluargaan Serta apabila
secara kekeluargaan tidak menemukan kata sepakat Bisa di teruskan secara pelaturan perundang-undangan yang
berlaku

........................................,....20
PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KE DUA (II)

_____________________ _________________

MENGETAHUI

SAKSI Satu( I ) SAKSI Dua ( II)

______________________ _______________________