SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : JATMIKO
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sendangharjo RT. 004 RW. 002
Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro.

Pihak II (Kedua) Nama : DODI AGUNG PRASTYO

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kedungingas RT. 019 RW. 004 Desa Kolong
Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro.

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan

kecelakaan antara Sepeda Motor dengan Nopol: …………………………….. yang dikendarai oleh
Pihak (Pertama) dengan Sepeda Motor dengan Nopol: S 2956 AF yang dikendarai oleh Pihak
(Kedua) yang mengakibatkan pengendara “SEPEDA MOTOR S 2956 AF” luka serius yang terjadi
dibagian kepala, yang terjadi Pada Hari Jumat, 30 September 2022--------------------------------------------
--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama
sepakat untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai
berikut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak II (Kedua) membantu biaya perbaikan kendaraan Pihak I (Pertama) sebesar Rp.
500.000 (lima ratus ribu rupiah).
2. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan
tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara
kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.

3. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan
menuntut Pihak I (Pertama).

4. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka
kami kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

 --------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila
diperlukan dikemudian hari.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kolong, 10 Oktober 2022

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

( DODI AGUNG PRASTYO ) ( JATMIKO )

Saksi – Saksi :

Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1.    1.   

2.    2.   

3.    (  ) 3.    (  )

Mengetahui
Kepala Desa Kolong

( HARTO)