SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

--------- Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai Pihak I (Pertama)
2. Nama : ( Orang Tua / Ayah dari EDGARD GINTING)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai Pihak II (Kedua)
Sehubungan dengan Kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi pada hari Minggu tanggal 16 Agustus 2020, sekira pukul
15.30 Wib, di Jalan Umum antara Kabanjahe – Pematang Siantar tepatnya di Jalan Meriam Ginting di Simpang
Pintu Belakang RSU Kabanjahe Kec.Kabanjahe Kab.Karo antara Satu Sepeda Motor Merk Suzuki Satria FU BK
5377 – ADS yang dikendarai oleh EDGARD GINTING yang DATANG DARI ARAH Pematang Siantar Menuju
Kabanjahe Menabrak Pejalan kaki an.SAIJAN yang menyebrang jalan dari Kanan ke kiri jika dilihat dari arah
Pematang Siangar yang mengakibatkan pejalan kaki meninggal Dunia dalam perjalanan menuju ke Rumah Sakit
Medan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- Atas kejadian tersebut diatas kami kedua belah pihak telah sepakat melakukan perdamaian secara
kekeluargaan dan adapaun isi Surat Perdamaian kami tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------------
1. Kami kedua belah pihak telah memahami kecelakaan lalu lintas tersebut diatas yang kami alami ini
terjadi dikarenakan kelalaian saja dan bukan unsur kesengajaan sehingga kami telah saling menerima
dan memberikan maaf dan menyatakan tidak akan menyimpan dendam dikemudian hari. -------------------
2. Pihak kedua dengan itikat baik bersedia memberikan biaya duka kepada Pihak Pertama dimana Pihak
Pertama menerima dengan senang hati. ------------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perdamaian ini kami perbuat dan kami tanda tangani, sehingga kedua belah pihak tidak akan
menuntut dan memperpanjang masalah kecelakaan lalu lintas ini dikemudian hari. ---------------------------
4. Kedua belah pihak bersedia untuk dituntut secara Hukum, jikalau salah satu pihak yang memulai tidak
mematuhi ataupun mengingkari isi perdamaian ini. ----------------------------------------------------------------------

--------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya, dengan pikiran yang sehat
tanpa ada unsur paksaan dari pihak-pihak lain untuk dapat dipergunakan seperlunya dikemudian hari. ----------

Kabanjahe, 25 September 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(_________________________) (_________________________)

SAKSI – SAKSI :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. ………………………..…………. : …………………….. 1. …………………..………………. : ……………………..

2. …………………………..………. : …………………….. 2. ………………..…………………. : ……………………..

Diketahui oleh :
Kepala Desa Samura,
(_________________________)