SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DEWI MAYANG SARI HARAHAP
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabanjahe, 10 Oktober 1999
Agama : Islam
Alamat : Jln. Samura Gg. Madu, Lr.IV Kabanjahe, Kab.Karo
Pihak I (Pertama) / Istri

2. Nama : HERO DIANTA PURBA

Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat : Jln. Samura Gg. Madu, Lr.IV Kabanjahe, Kab.Karo
Pihak II (Kedua) / Suami

Dengan ini kami Pihak Pertama membuat perjanjian kepada Pihak Kedua agar Pihak Kedua
tidak lagi berhubungan kepada Pihak Pertama, dan tidak lagi berkomunikasi dalam bentuk
bentuk apapun, dan tidak lagi mengganggu Pihak Pertama dimana pun berada.

Apabila Perjanjian ini dilanggar, kami Pihak Pertama akan melaporkan Pihak kedua kepada
Pihak Kepolisian.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kabanjahe, 05 Februari 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

(HERO DIANTA PURBA) (DEWI MAYANG SARI HARAHAP)

Diketahui oleh,
Orang tua / Anak Beru,

( ___________________________ )

Saksi – saksi,

1. _________________________ ( _________________ )

2. _________________________ ( _________________ )

3. _________________________ ( _________________ )