SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK (CERAI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDI
Tanggal Lahir : BOGOR, 11–09-1980
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. KOTABATU, RT02/RW14, KOTA BATU, CIOMAS, BOGOR
Selanjutnya disebut pihak Ke-I (satu)

Nama : SITI JUWARSIH

Tanggal Lahir : BOGOR, 02-08-1989
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. KOTABATU, RT02/RW14, KOTA BATU, CIOMAS, BOGOR
Selanjutnya disebut pihak Ke-2 (dua)

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun kami berdua telah sepakat untuk mengadakan perceraian
sehubungan kedua belah pihak sudah tidak ada kecocokan lagi dalam rumah tangga selama 3,5 Tahun
untuk ini diawali ucapan Bismillahirohmanirohım saya ANDI menjatuhkan talak 1 (satu) ke bernama
SITI JUWARSIH dalam kegiatan campur pada waktu dulu 2001 pada istri saya.

Selanjutnya berkaitan dengan pernyataan diatas, masing-masing menyadari sepenuhnya apabila

dikemudian hari akan berumah tangga dengan orang lain/menikah, maka saya selaku suami maupun
istri rela dan ikhlas untuk tidak akan mengganggu gugatnya maupun mengganggu rumah tangganya.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar atau Talak ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan untuk menikah/kawin lagı apabila dikemudian hari pernyataan ini kalau tidak benar,
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan ditandatangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohanı dan tidak ada unsur paksaan / tekanan dari pihak manapun juga

Yang di Talak (Istri) Menjatuhkan Talak (Suami)

Siti Juwarsih Andi