SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK (CERAI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rudianto
Tanggal Lahir : 23 – 12 – 1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jaka Utama Blok (D)
Selanjutnya disebut pihak Ke-I (satu)

Nama : Hermiati
Tanggal Lahir : 16 – 01 – 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jaka Utama Blok (D)
Selanjutnya disebut pihak Ke-2 (dua)

Pada hari ini .................... Tanggal ..............Bulan ......................Tahun ............. kami

berdua telah sepakat untuk mengadakan perceraian sehubungan kedua belah pihak sudah
tidak ada kecocokan lagi dalam rumah tangga selama 12 Tahun untuk ini diawali ucapan
Bismillahirohmanirohim saya Rudianto menjatuhkan talak ke .......... (......) pada istri saya
bernama Hermiati dalam kegiatan campur pada waktu dulu.
Selanjutnya berkaitan dengan pernyataan diatas, masing-masing menyadari sepenuhnya
apabila dikemudian hari akan berumah tangga dengan orang lain / menikah, maka saya selaku
suami maupun istri rela dan ikhlas untuk tidak akan mengganggu gugatnya maupun
mengganggu rumah tangganya.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar atau Talak ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan untuk menikah / kawin lagi apabila dikemudian hari pernyataan ini kalau
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan ditandatangani
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada unsur paksaan / tekanan dari pihak
manapun juga.

Yang di Talak (Istri) Menjatuhkan Talak (Suami)

Hermiati Rudianto