SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : DONA ARYA DINATA
Tempat Tanggal Lahir : Kota Bumi, 29-12-1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Mesuji Makmur, Karya Jaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ATIKA KERLINA

Tempat Tanggal Lahir : Metro, 27-07-2001
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Mesuji Makmur, Karya Jaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri.
Dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga. Oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak
lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga kecuali hubungan anak kandung.
Oleh karena itu, kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat oleh kedua pihak, dengan keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

DONA ARYA DINATA ATIKA FERLIANA

Saksi – saksi :

1. Kartini

2. Tri Handoyo

3. Jumainah

Diketahui oleh pejabat Kepala Desa

Mesuji Makmur Karya Jaya Dusun IX

MUKTI ALI
NIP. 19720404201001002