SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahawa :

Nama : Indra Tubagus
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 29 - 07 – 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jalan Tanah tinggi I / A RT. 02 RW. 02 NO. 5 Kel. Tanah
Tinggi Kec. Johar Baru Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Ananda Lisnawati

Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 23 – 06 -1997
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jalan Tanah tinggi I / A RT. 02 RW. 02 NO. 5 Kel. Tanah
Tinggi Kec. Johar Baru Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bawha dengan ini Kedua belah Pihak Baik saya maupun istri saya telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan ini karena diantara kita sudah tidak ada
kecocokan lagi dalam berumah tangga.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat atas kerelaan hati tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jakarta, 12 Oktober 2023

Pihak I Ketua RT Ketua RW Pihak II

INDRA TUBAGUS (.................................) (.................................) ANANDA LISNAWATI

SAKSI I SAKSI I
1. IRWAN (.................................) 1. ANDIKA (.................................)

2. RAMADI (.................................) 2. DINA (.................................)