SURAT KETERANGAN TALAQ

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ENCIH YUNENGSIH

Tempat/Tgl lahir : Bogor, 04 Juli 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir RT 02/05 Ds. Gunung Mulya Kec. Tenjolaya Kab. Bogor

Disebut sebagai Pihak 1 (SATU)

Pada hari ini Selasa Tanggal 27 Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Dengan
Keadaan Sehat Jasmani dan Sehat Rohani, saya menjatuhkan Talaq 3 (Tiga) kepada Suami
saya yang bernama :

Nama : HENDRA MAULANA

Tempat/Tgl lahir : Bogor, 12 September 1988
Agama : Islma
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir RT 02/05 Ds. Gunung Mulya Kec. Tenjolaya Kab. Bogor

Disebut Sebagai Pihak 2 (DUA)

Demikian surat pernyataan Talaq 3 (Tiga) ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tidak
akan menuntut apapun di kemudian hari.
Surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan disaksikan oleh
para saksi yang turut serta menandatangani surat pernyataan ini.

Yang menerima Talaq Mengetahi Yang Mengajukan Talaq

Pihak Ke II KET. RT Pihak Ke I

Hendra Maulana ARIS SURTYADI Encih Yunengsih

Saksi-saksi
1. ANDA (……………………..)

2. SUGIH (…………………….)

3. ACENG (…………………….)