SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing menerangkan bahwa :

Selanjutnya disebut Pihak Ke 1 (satu) sebagai suami.
Nama : KARTAWI
Tempa, Tgl Lahir : Subang, 05-06-1973
Bangsa / Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Pulosari RT. 006 / RW. 002 Ds. Kiarasari
Kec. Compreng Kab. Subang

Selanjutnya disebut Pihak Ke 2 (dua) sebgai istri.

Nama : ELA NURLELA
Tempa, Tgl Lahir : Subang, 06-07-1978
Bangsa / Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pangsor RT. 011 / RW. 004 Ds. Pangsor
Kec. Pagaden Kab. Subang
Pada hari ini Selasa tanggal 04-01-2022 saya pihak ke 1 (satu) di hadapan para saksi
menjatuhkan TALAK 1 (SATU) yang ke satu (satu) kepada pihak ke 2 (dua) isi surat pernyataan
jatuh talak sebagai berikut :
1. Apabila slah satu, baik pihak ke 1 (satu) maupun ke 2 (dua) melaksanakan pernikahan
lagi dengan orang lain maka tidak akan saling menuntut dalam pernikahan tersebut dan
saling mengikhlaskan.
2. Kami kedua belah pihak tidak akan melibatkan petugas setempat atau aparat terkait.
3. Dan surat pernyataan ini sebagai ikrar talak 1 (satu) saya kepada istri saya dan sebagai
dasar untuk di tindak lanjuti ke Pengadilan Agama apabila salah satu atau kedua belah
pihak membutuhkannya.
Demikian surat pernyataan Ikrar Talak di buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain apabila di kemudian hari ternyata
kami kedua belah pihak mengingkari isi surat pernyataan ini, kami bersedia di tuntut sesuai
hukum yang berlaku.

Subang, 04-01-2022
Yang Menerima Thalaq Yang Membuat

KARTAWI ELA NURLELA

Saksi – saksi : Mengetahui,

1. RADUN ( …………………… ) P3N Amil Desa Kiarasari
2. RT. SOMA ( …………………… ) ASMU’I