SURAT PERNYATAAN IQRAR - TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan identitas yang ada di KTP e bahwa :

Saya yang di sebut Pihak Ke 1 (Satu) sebagai suami :

Nama : AWANG BIN ADUNG

Henis Kelamin : Laki - Laki
TempatTglLahir : Subang, 05 – 01 – 1959
Bangsa/ Agama : Indonesia / ISLAM
Pekerjaan : Buruh Tani Perkebunan
Alamat : Dsn. Pulosari Rt.006/Rw.02 Ds. Kiarasari
Kec. Compreng Kab. Subang

Selanjutnya saya yang di sebut Pihak Ke 2 (Dua) sebagai Istri :

Nama : RASWI BINTI KARLIM

Henis Kelamin : Perempuan
TempatTglLahir : Indramayu, 20 - 02 - 1945
Bangsa/ Agama : Indonesia/ ISLAM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Salamdarma Rt.002/Rw.002 Ds. Bogis
Kec. Anjatan Kab. Indramayu

Pada hari ini Senin tanggal 15 April 2019 saya Pihak ke 1 (satu) di hadapan para saksi
menjatuhkan TALAQ 1 (SATU) yang ke 1 (satu) kepada pihak ke II (dua). Isi surat pernyataan
jatuh talaq sebagai berikut :
1. Apabila salah satu, baik pihak ke I (satu) maupun pihak ke II (dua) melaksanakan
pernikahan lagi dengan orang lain maka tidak akan saling menuntut dalam pernikahan
tersebut dan saling mengikhlaskannya.
2. Kami kedua belah pihak tidakakan melibatkan petugas setempat atau aparat terkait.
3. Dan surat pernyataan ini sebagai iqrar talaq I saya kepada istri saya dan sebagai dasar
untuk di tindak lanjuti ke Pengadilan Agama apabila salah satu atau kedua belah pihak
membutuhkannya.
Demikian surat pernyataan Iqrar Talaq ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain bila di kemudian hari ternyata
kami kedua belah pihak mengingkari isi surat pernyataan ini kami bersedia di tuntut sesuai
hukum yang berlaku.

Kiarasari, 15 April 2019

Yang menerima Talaq Yang memberikan Talaq

Materai 6000

RASWI BINTI KARLIM AWANG BIN ADUNG

Saksi–Saksi
Saksi I RT. TAYUDIN : (………………………………………..)

Saksi II RADUN : (………………………………………..)