LAMPIRAN II

Keputusan Dirjen Bimas Islam

Nomer : 713 Tahun 2019

PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan ...............................................20 .....

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Compreng
di tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
calon suami : ENDI SUHENDI Dengan calon istri ADE NURHASANAH
Pada hari SENIN tanggal 01 JULI 2019 Jam 16.00 WIB,
Dengan maskawin …………………………………………………………………………..tunai dan
bertempat di Karasari Rt.003/002 Desa Kiarasari Kecamatan Compreng Kabupaten Subang

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1 Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Keluraan

2 Persetujuan calon mempelai
3 Fotocopy KTP e (Catin Laki-Laki/Perempuan, Orang Tua, Wali dan Saksi
4 Fotocopy Akta Kelahiran
5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6 Pasphoto 2X3 = 4 Lembar& 4X6 = 1 Lembar (Berlatar Biru)
7 Surat Keterangan Kematian Suami / Isteri
8 Akta Cerai Asli
9 No. HP. Catin Laki-laki :
No. HP. Catin Perempuan :
No. HP. Catin Wali Nikah :
10 Izin Kawin dari Kedutaan Besar yang telah diterjemahkan oleh lembaga
resmi (Bagi WNA)
11 Photo Copy Paspor (bagi WNA)
12 Photo Copy Visa (bagi WNA)
13 Dispensasi Camat (bagi yang daftar kurang dari 10 harikerja)
14 Dispensasi Pengadilan Agama (bagiCatinlaki-laki/perempuan di bawah umur
15 Surat Izin Kawin dari Kesatuan bagi TNI/POLRI

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................................................ LEBE ASMU’I