Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Surabaya, ........................................
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Simokerto
di-
SURABAYA

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : ...........................................................................................
Calon Istri : ...........................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : ...........................................................................................
Tempat AKad Nikah : ...........................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan ( N1) .................... ( ......... )
2. Permohonan Kehendak Perkawinan ( N2) .......................................... ( ......... )
3. Persetujuan calon mempelai ( N3) .................................................... ( ......... )
4. Surat Ijin Orang Tua ( N4 ) ................................................................ ( ......... )
5. Surat Keterangan Kematian / Akta Cerai ( N6 ) ................................ ( ......... )
6. Rekomendasi Nikah ........................................................................... ( ......... )
7. Fotokopi KTP / KK ............................................................................ ( ......... )
8. Fotokopi Akta Kelahiran dan Ijazah Terakhir ..................................... ( ......... )
9. Pasfoto 2x3 = 3 lembar, 4x6=1 lembar, berlatar belakang biru ...... ( ......... )
10. Surat Ijin Komandan TNI / POLRI ................................................... ( ......... )
11. Surat Dispensasi PA / Camat ............................................................. ( ......... )
12. Surat Keterangan Sehat dan Penyuluhan Kespro .............................. ( ......... )
13. Surat Pernyataan Belum Pernah Nikah .............................................. ( ......... )

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA Kecamatan Simokerto

..................................................... .............................................
Nomor HP Catin Laki-laki : ………………………………………………………
Nomor HP Catin Perempuan : ……………………………………………………….