LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan Kedung Pengawas, ..................... 2020

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Babelan
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon Istri :
HALIMATUS SA’DIYAH dengan ROKHMAT MULYADI calon Istri Pada hari ...............................
tanggal .............................. bertempat di ........................... RT. ......../........ Desa Kedung Pengawas Kec.
Babelan Kab. Bekasi.

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .............................................................................
8. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal ..........................................

Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA Babelan Pemohon

........................................................ HALIMATUS SA’DIYAH