LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SOLOK SELATAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SANGIR
Jln. Raya Lubuk Gadang-Sungai Kunyit Telp (0755) 583108

FORMULIR PERMOHONAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ................................ 2020

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Sangir
Di Lubuk Gadang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

nama :
Suami : .........................................................................................................
Istri : .........................................................................................................
Tanggal Penetapan : .........................................................................................................
Pengadilan Agama : .........................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Pas foto 2 x 3 = 3 lembar dan 4 x 6 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................
6. .........................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal .................................... Pemohon
Yang Menerima,
Kepala KUA Kecamatan Sangir

............................................

Putra Alizar, SHI