Lampiran VI I

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ................................, ........................... 20....

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Banyumas
di Banyumas

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : ................................................................................................................................

Istri : ................................................................................................................................

Tanggal penetapan : ................................................................................................................................

Pengadilan Agama : ...............................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. .................................................