LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Dukuh, 05 Agustus 2021

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di ................................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : …………...........
Calon istri : …………...........
Hari/Tanggal/Jam : …………...........
Tempat akad nikah : …………...........

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pas poto 2x3 = 3 lembar 3x4=3 lembar 4x6 =1 lembar berlatatar belakang biru
7. Materai Rp 6000 lembar
8. ......

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal : ...................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN

................................................................................. …………...........