LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawahini:

A. CalonSuami:
1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................
2. Bin : ......................................................................................
3. Nomor IndukKependudukan :........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................................
6. Agama : ......................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................
8. Alamat : ......................................................................................

B. CalonIstri:
1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................
2. Binti : ......................................................................................
3. Nomor IndukKependudukan : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................................
6. Agama : ......................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................
8. Alamat : ......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaransendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlahsuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

......................................, ................................... 20....

Calon Suami Calon Istri

......................................... .........................................