KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEDIRI

Jalan Pamenang No. 64 Ngasem Kabupaten Kediri 64181 Telepon
( 0354 ) 687353 Faxmile (0354) 680480
E-mail : kabkediri@kemenag.go.id

Nomor : B-39/Kk.13.33.05/HJ.00/01/2024 11 Januari 2024

Sifat : Biasa
Lampiran : (Tiga) 3 Lembar
Perihal : Juknis Pendampingan Lansia/Disabilitas Dan
Penggabungan Mahrom/ 1445 H
Kepada
Yth. Jamaah Haji Kabupaten Kediri
ALOKASI KUOTA TAHUN 1445 H/ 2024

Bahwa berdasarkan ;
1. Keputusan Dirjend PHU Kemenag RI Nomor 83 Tahun 2024 tentang Juknis Pelunasan BPIH
Reguler Tahun 2024 M / 1445 H.
2. Edaran Pelunasan BPIH tahun 2024 Kementerian Agama RI Timur Nomor : B-
09040/DJ./Dt.II.II/KS.02/1/2024 Tanggal 09-01-2024
Maka dengan ini kami sampaikan Pesrsyaratan dan Mekanisme Pendampingan Lansia dan
Penggabungan Mahrom sebagai berikuit :

A. PERSYARATAN PENDAMPING PRIORITAS LANSIA

1. Pendamping adalah ( Anak Kandung, Menantu)
2. Pendamping telah terdaftar sebagai Jamaah haji sebelum tgl. 13 Mei 2019
3. Pendamping terdaftar dalam satu Provinsi yang sama dengan jamaah Lansia
4. Pendamping Wajib memenuhi syarat ISTITHO’AH Kesehatan
5. Pendamping Mengajukan Surat Permohonan bermaterai dengan dilampiri : Foto Copy E-
KTP, KK , Akte Kelahiran (ligalisir), Surat Nikah (ligalisir), BPIH dan SPPH ( Seluruh
Berkas dimasukkan Map Snal Plastik warna MERAH )
B. PERSYARATAN PENGGABUNGAN MAHROM
1. Penggabung adalah ( Suami/Istri, Anak Kandung, Orang Tua Kandung, Saudara
Kandung)
2. Penggabung telah terdaftar sebagai Jamaah Haji sebelum tgl. 13 Mei 2019
3. Penggabung terdaftar dalam satu Provinsi yang sama dengan Mahrom yang di gabungi
4. Penggabung Wajib memenuhi syarat ISTITHO’AH Kesehatan
5. Penggabung Mengajukan Surat Permohonan bermaterai dengan dilampiri : Foto Copy E-
KTP, KK , Akte Kelahiran (ligalisir), Surat Nikah (ligalisir), BPIH dan SPPH ( Seluruh
Berkas dimasukkan Map Snal Plastik warna KUNING )
C. PERSYARATAN PENDAMPING DISABILITAS
1. Pendamping adalah ( Suami/Istri, Anak Kandung, Saudara Kandung, Menantu)
2. Pendamping telah terdaftar sebagai Jamaah haji sebelum tgl. 13 Mei 2019
3. Pendamping terdaftar dalam satu Provinsi yang sama dengan jamaah Lansia
4. Pendamping Wajib memenuhi syarat ISTITHO’AH Kesehatan
5. Pendamping Mengajukan Surat Permohonan bermaterai dengan dilampiri : Foto Copy E-
KTP, KK , Akte Kelahiran (ligalisir), Surat Nikah (ligalisir), BPIH dan SPPH ( Seluruh
Berkas dimasukkan Map Snal Plastik warna HIJAU )
6. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan sebagai status penyandang disabilitas
D. KETENTUAN :
1. Pendamping dan Penggabung akan di akomodir jika kuota masih mencukupi
2. Jika Pengajuan Pendampingan dan penggabungan disetujui karena kuota masih
mencukupi, maka pelunasan akan dilaksanakan pada Tahap II
3. Jika pendamping dan penggabung melebihi kuota maka akan diutamakan sesuai
URUTAN PORSI
Demikian pemberitahuan ini atas perhatianya disampaikan terima kasih

Kepala

Achmad Fa’iz

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Hal : Pengajuan Pendampingan Lansia Kediri, ……………………….
Tahun Keberangkatan Haji 1445 H/2024 M

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kediri

Di- Kediri Assalamu’alaikum

Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi : ………………………………….
Tgl Daftar Haji :…………………………………..
Nomor Hp. : ………………………………….
Status : Anak Kandung/Menantu *)

Mengajukan permohonan Pendampingan Lansia untuk Kebrangkatan Haji Tahun 1445 H/2024 M
Kapada :

Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi : ………………………………….
Sebagai bukti persyaratan kami lampirkan :
1. Foto copy BPIH Lunas CJH lansia
2. Foto copy BPIH/SPPH setoran awal CJH pendamping
3. Foto copy KTP dan KK CJH lansia
4. Foto copy KTP dan KK CJH pendamping
5. Foto Copy Akte Kelahiran (Legalisir) bagi anak Kandung
6. Foto Copy Akte Nikah (Legalisir) bagi Menantu

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.

Wb.

Pemohon

Materai 10.000

……………………..

*) Coret yang tidak perlu

Hal : Pengajuan Penggabungan Mahrom Kediri, ……………………….
Tahun Keberangkatan Haji 1445 H/2024 M

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kediri

Di- Kediri Assalamu’alaikum

Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi : ………………………………….
Tgl Daftar Haji :…………………………………….
Status : Anak Kandung/ Suami/Istri/Sdr Kandung/Orang Tua Kandung*)

Mengajukan permohonan Penggabungan Mahrom untuk untuk Kebrangkatan Haji Tahun 1445
H/2024 M Kapada :
Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi Lunas : ………………………………….
Sebagai bukti persyaratan kami lampirkan :
1. Foto copy BPIH CJH lunas 2024
2. Foto copy BPIH setoran awal CJH penggabung
3. Foto copy KTP dan KK CJH lunas
4. Foto copy KTP dan KK CJH Penggabung
5. a. Fotocopy Akte Lahir (Ligalisir) Bagi Anak Kandung/Saudara Kandung/Org Tua Kandung
b. Fotocopy Akta Nikah (legalisir) Bagi Suami/Istri

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.

Wb.

Pemohon

Materai 10.000

……………………..

*) Coret yang tidak perlu

Hal : Pengajuan Pendampingan Disabilitas Tahun Kediri, ……………………….
Keberangkatan Haji 1445 H/2024 M

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri

Di- Kediri Assalamu’alaikum

Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi : ………………………………….
Tgl Daftar Haji :…………………………………….
Status : Anak Kandung/ Suami/Istri/Sdr Kandung/Orang Tua Kandung/
Menantu *)
Mengajukan permohonan pendampingan disabilitas untuk Kebrangkatan Haji Tahun 1445 H/2024
M Kapada :
Nama : ………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
………………………………….
Nomor Porsi Lunas : ………………………………….
Sebagai bukti persyaratan kami lampirkan :
1. Foto copy BPIH CJH lunas 2024 Disabilitas
2. Foto copy BPIH setoran awal CJH Pendamping Disabilitas
3. Foto copy KTP dan KK CJH Disabilitas
4. Foto copy KTP dan KK CJH Pendamping Disabilitas
5. a. Fotocopy Akte Lahir (Ligalisir) Bagi Anak Kandung/Saudara Kandung/Org Tua Kandung
b. Fotocopy Akta Nikah (legalisir) Bagi Suami/Istri
6. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan sebagai status penyandang Disabilitas

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.

Wb.

Pemohon

Materai 10.000

……………………..

*) Coret yang tidak perlu