FORMULIR PERMOHONAN PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI REGULER

SK DIRJEN PHU NO 130 TAHUN 2020 (WAFAT PER 29 APRIL 2019)

A Data Jamaah MeninggaI Dunia

No. Porsi : ………………………………..
Nama : WIJIANTO
Tanggal Meninggal Dunia : 24 OKTOBER 2022

B Data Penerima Pelimpahan/Kuasa Waris

Nama : WIDYA ANDINI
Tempat & Tanggal Lahir : BLITAR, 13 JUNI 2000
Status Hubungan Keluarga : ANAK KANDUNG
NIK : 3505095306000001
No. Hp / WA : ………………………………..

C Berkas Lampiran
1. Surat Permohonan Kepada Kepala Kankemenag Kab. Blitar bermaterai Rp. 10.000,
2. Foto Copy Akta kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil serta menunjukkan aslinya
3. Asli Surat Pendaftaran Haji / SPPH
4. Asli Lembar setoran awal BPIH
5. Asli Surat Pernyataan Waris dari Kepala Desa mengetahui Camat
6. Asli surat kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi jemaah haji yang ditandatangani oleh ahli
waris bermaterai Rp. 10.000 serta cap & tandatangan Ketua RT, RW dan Kepala Desa
7. Foto copy E-KTP
8. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
9. Foto copy akta kelahiran (jika ortu ke anak/sebaliknya), surat nikah (jika suami ke istri/sebaliknya).
Jika penerima Pelimpahan saudara kandung melampirkan FC akta kelahiran kedua-duanya
Menunjukkan Asli Akta Kelahiran kepada petugas
10. Asli Surat Pernyataan Tanggung lawab Mutlak dari kuasa waris bermaterai Rp. 10.000;
11. Foto copy rekening tabungan haji atas nama kuasa waris dari bank syariah yang sama
12. Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
13. Berusia minimal 12 tahun saat pengajuan dan 18 tahun saat keberangkatan
14. Keberangkatan ibadah haji tahun ………………….

Blitar, ……………………………..
Pemohon Petugas Seksi PHU

WIDYA ANDINI ……………………………..