BUKTI PENDAMPINGAN IBU HAMIL

OLEH TIM PENDAMPING KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Bumil) :
Alamat :
NIK :
No HP :
Nama Pasangan :
Dengan ini saya menyatakan telah dilakukan Pendampingan Ibu Hamil oleh Tim Pendamping
Keluarga Desa ………………………… Kec. ………………… Kab. Blitar, dengan rincian
pendampingan sebagai berikut :
A. Pendampingan kesatu
No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda
Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

B. Pendampingan Kedua
No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda
Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

C. Pendanmpingan Ketiga
No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda
Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD
D. Pendampingan keempat

No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda

Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

E. Pendampingan kelima

No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda

Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

F. Pendampingan keenam

No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda

Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

G. Pendampingan ketujuh

No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda

Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD
H. Pendampingan kedelapan

No Unsur TPK Nama Hari / Materi Pendampingan Tanda Tanda

Pendamping Tanggal Tangan Tangan
TPK Bumil
1 Bidan/ Kader
Kesehatan
2 KADER PKK

3 Kader PPKBD

Demikian Bukti Pendampingan Ibu Hamil oleh Tim Pendamping Keluarga ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Koordinator PKB Ibu Hamil
Kecamatan …………………

……………………………… …………………………..