DAFTAR TILIK PROGRAM P2 KUSTA

Puskesmas : .............................................. Tanggal Supervisi : …………………..

Kabupaten / Kota : ...............................................
Nama pet. kusta : ………………………………. Pendidikan : Paramedis / Non Paramedis
Tugas lain petugas : ……………………………………………………………..
Pernah pelatihan kusta : ya / tidak , tahun …………………..
Petugas lain pernah dilatih kusta : dokter :……….org, paramedis : ……… org

I. MANAJEMEN :
No MATERI DITANYAKAN / DINILAI Ada Tidak KETERANGAN
1 Data pokok Kusta
2 PWS kusta
3 Hari pelayanan kusta , setiap hari …………

II. KETRAMPILAN :
Baik
No MATERI DINILAI Baik Cukup Kurang Ket
sekali
1 Diagnosa :
Cara memeriksa penderita
Pemeriksaan rasa raba
Pemeriksaan saraf tepi
Pemeriksaan kekuatan otot
Penentuan klasifikasi
Pengobatan sesuai tipe dan dosis
2 Penanganan reaksi :
Jumlah kasus reaksi tahun ini :
Kemampuan mendeteksi reaksi
Kemampuan mengobati reaksi sesuai indikasi
3 Pembinaan perawatan diri

III. PENCATATAN PELAPORAN :

Benar dan Lengkap Ket
No MATERI DINILAI
> 80% > 60 - 80% > 40 - 60% < 40%
1 Kartu penderita :
Ket. cara penemuan & riwayat kusta diisi lengkap
Kelainan ditemukan,digambar dg lengkap
Tingkat cacat saat awal pengobatan diisi
Ada hasil pem kontak serumah
2 Form POD :
POD rutin (MB : > 9 x dan PB : > 4 x)
Diisi dengan benar dan lengkap
Kesimpulan diisi
Pelaksanaan penyuluhan perawatan diri
3 Form prednison diisi dengan benar
4 Form monitoring MDT / Kohort :
Diisi dengan lengkap
Umur, tipe penderita diisi dengan benar
Tanda untuk kasus reaksi berat diisi dg benar
kolom stock obat diisi dengan benar
Tingkat cacat awal dan stl RFT diisi
IV. WAWANCARA DENGAN PENDERITA :
No MATERI DITANYAKAN Ya Tidak KETERANGAN
1 Mengetahui berapa lama harus minum obat
2 Mengetahui kapan harus segera kembali ke petugas
(reaksi / efek samping)
3 Mengetahui bagaimana melakukan perawatan diri
dengan benar (penderita yg cacat)
Catatan : Jumlah penderita diwawancara : ............. orang

V. KECUKUPAN LOGISTIC :
No MATERI DINILAI Ya Tidak Keterangan
1 Kartu penderita
2 Format kohort
3 Form POD

VI. VALIDASI KASUS BARU DAN VALIDASI KASUS DILAPORKAN :

PB MB
No MATERI DINILAI Ket
Dws Anak Dws Anak
1 ~ Jumlah kasus baru bulan ini (sd saat ini)
~ Jumlah kasus baru diperiksa saat supervisi
~ Yang betul kusta
~ yang salah klasifikasi
2 ~ Jml kasus yang diobati tahun lalu.
~ Jml kasus yang diobati tahun ini.
( dengan melihat juml kartu penderita )
~ jml yang dicatat & dilaporkan dalam kohort
~ Jumlah anak sesuai kartu penderita
~ Jumlah anak dalam form kohort
~ dengan cacat tkt 2 dalam kartu penderita
~ dengan cacat tkt 2 dalam form kohort

VII. STOCK OBAT SAAT SUPERVISI :

No PB MB
MATERI DINILAI Ket
Dws Anak Dws Anak
1 Jumlah pend masih diobati
2 Jumlah blister MDT ( dalam kondisi baik )
3 Jumlah blister MDT kadaluarsa th berjalan
4 Jumlah blister MDT yang exp date / rusak

KESIMPULAN / SARAN :

Yang Melaksanakan Mengetahui

Kepala ………………………………….

…………………………. ………………………….
NIP. …………………… NIP. ……………………