CEKLIST PETUGAS KABUPATEN/KOTA

KE FASKES DALAM RANGKA SUPERVISI PROGRAM P2. TB

I. IDENTITAS SUPERVISOR
1. N a m a : Sulastri, SKM
2. N i p :
3. J a b a t a n :
4. Pangkat / Gol :

II. LOKASI DAN WAKTU SUPERVISI

1. Faskes yang disupervisi : PUSKESMAS BRANG ENE
2. Status Puskesmas yang disupervisi : a. PRM b. PS c. PPM
3. Tanggal supervisi : Tgl 12 Oktober 2017
4. PRM Lokasi rujukan spesimen : Taliwang

III. DATA UMUM

1. Jumlah Penduduk : Jiwa
2. Jumlah Desa/Kel :
3. Jumlah Faskes :
4. Jumlah Pustu :

IV. DATA SASARAN

Jumlah Sasaran terduga TB : 140
Jumlah Target Penemuan TB : 14

V. DATA KETENAGAAN
SK. TIM DOTS : Tidak Ada. Jika ada, Nomor :…-……………
No Jenis Tenaga Jumlah Tenaga dilatih Tenaga Masih
DOTS Aktif
Jumlah Tahun
1 Direktur/Ka. Pusk
2 Dokter Umum 1 2009
3 Dokter Gigi
4 Perawat 1 1 2010
5 Bidan
1
 No Jenis Tenaga Jumlah Tenaga dilatih Tenaga Masih
DOTS Aktif
Jumlah Tahun
6 Sanitarian
7 Analis / Laboratorium 1 1 2015
8 Petugas Lain

VI. DATA CAKUPAN PROGRAM TB TRIWULAN I-III TAHUN 2017

1. Jumlah terduga TW 1 – TW 3 : 46
2. Jumlah terduga yang diperiksa dahaknya : 46
3. Jumlah Penderita terkonfirmasi bakteriologis :
a. Jumlah Penderita baru mikroskopis :7
b. Jumlah Penderita baru TCM :1
c. Jumlah Penderita baru biakan :
d. Jumlah Penderita TB Ekstra Paru :
e. Jumlah Penderita TB Anak :
f. Jumlah Penderita Pengobatan Ulang :
4. Jumlah Penderita terdiagnosis klinis :1
a. Jumlah Penderita baru BTA Neg Rontgen Pos :
b. Jumlah Penderita TB Ekstra Paru :1
c. Jumlah Penderita Anak :
d. Jumlah Penderita Pengobatan Ulang :
5. Jumlah Penderita baru yang konversi TW 1 – TW 2 :
6. Jumlah Penderita TB yang di periksa HIV : orang
Analisa Hasil Kegiatan tahun 2017 :
1. Penjaringan terduga : 33 %
2. CDR : 64 %
3. Pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis : 89 %
4. Pasien TB terdiagnosis klinis (TB EP) : 11 %
5. Pasien TB terdiagnosis klinis (TB Anak) : 0 %
6. Pengobatan Ulang /Kambuh : 0 %
7. Penderita baru yang konversi TW 1 – TW 2 : 100 %

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

1. Jumlah kali rujukan specimen PS ke PRM : setiap ada slide

2
 2. Jumlah kali rujukan specimen TB RO : - kali
3. Pemeriksaan kontak : YA

VIII. STOK OBAT TB

No Jenis Logistik Jumlah Tanggal Jumlah Sisa

ED Pemakaian
1 OAT Kategori 1 12 Mei 2018 9 3
2 OAT Kategori 2
3 OAT Kategori Anak 0 Nov 2018 0 2
4 Laboratorium

IX. KEADAAN PENCATATAN DAN PENGISIAN FORMAT

Formulir Pencatatan Ketersediaan Kelengkapan Pencatatan KET
Ada Tidak Leng Tidak Tidak
No
Kap Lengk Diisi
ap
1 Daftar Terduga TB (TB.06) ada
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan
ada V
Bakteriologis TB ( TB.05)
3. Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01) ada V
4. Kartu Identitas Pasien TB (TB.02) ada
5. Register TB Fasilitas Kesehatan
Ada V
(TB.03 faskes)

X. BUKU TB
1. Buku Permenkes 67 Tahun 2016 : tidak
2. Buku ISTC..:
3. Poster etika batuk /cara batuk : habis
4. Leaflet. TB : habis
XI. YANG SUDAH DI LAKSANAKAN
1. Penyuluhan TB di masyarakat ditiap desa
2. Penyuluhan di sekolah – sekolah
3. CBA ditiap desa
4. Kunjungan rumah pasien TB
5. Pemeriksaan follow up pasien TB
6. Pemeriksaan HIV pada pasien TB

3
XII. PERMASALAHAN
1. Penemuan kasus TB masih rendah
2. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk memeriksa ke Puskesmas
3. Masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang TB

XIII. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

1. Melaksanakan Ketuk Pintu TB dan CBA untuk meningkatkan jumlah kasus TB
2. Meningkatkan frekuensi penyuluhan tentang Penyakit TB untuk meningkatkan
pengetahuan masyarakat ttg penyakit TB dan dapat mencegah terjadinya TB

Mengetahui : Brang Ene, 12 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Brang Ene Petugas Supervisi

Muhammad Nur, A.Md.Kep Sulastri, SKM

NIP.19620201 198603 1 029 NIP.197710101 200012 2 002