Instrumen Monev DBD Jan - Nov 2021

Petunjuk pengisian instrumen monev Sistem Informasi Puskesmas
Tersedia 2 (dua) tabel:

Tabel 1 Formulir laporan sesuai dengan Permenkes 31 tahun 2019
Tabel 2 Instrumen monitoring & evaluasi yang akan diisi oleh Puskesmas
Petunjuk pengisian tabel Penilaian oleh Puskesmas :

Berikan tanda (√) apabila elemen data/variabel lapora
Kolom 1 Sama dengan laporan saat ini
pelaporan yang dilaporkan oleh Puskesmas ke Dinkes
Berikan tanda (X) apabila tidak sama
Berikan tanda (√) apabila saat ini di Puskesmas tersed

Kolom 2 Tersedia juknis/pencatatan dari
menjawab elemen data/variabel laporan yang ada dala
Berikan tanda (X) apabila tidak ada

Berikan tanda (√) apabila Puskesmas menilai bahwa e
Kolom 3 Mampu laksana Permenkes dapat diisi dengan juknis/pencatatan dari
Puskesmas atau data dapat diperoleh di Puskesmas
Berikan tanda (X) apabila Puskesmas menilai tidak m

digunakan oleh program
Kolom 4 Keterangan Isi dengan informasi tambahan yang perlu untuk dike
ata/variabel laporan dalam Permenkes sama dengan
skesmas ke Dinkes Kab/Kota
ma
di Puskesmas tersedia juknis/pencatatan untuk

poran yang ada dalam Permenkes 31/2019
a
as menilai bahwa elemen data/variabel laporan dalam
nis/pencatatan dari program yang saat ini ada di
leh di Puskesmas
mas menilai tidak mampu laksana atau sudah tidak
ng perlu untuk diketahui

TABEL 1
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
Jumlah malaria positif Plasmodium

4.
falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous
6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

2.
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
8.
minum obat cacing (Albendazole)

9.
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap

7.
tidak mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3.
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita

5.
dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

7.
dapat oralit dan Zink
8.
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati
4.
bulan ini
5.
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
3.
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
TABEL 2
ENULAR
Penilaian oleh Puskesmas

Jumlah Sama dengan Tersedia
laporan program juknis/pencatatan Mampu laksana
3 saat ini dari program
Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Keterangan
Kolom 4
TABEL 1
Formulir 6
Kode Bulan
Puskesmas KESATRIA Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
2.
mikroskopis/RDT 0
Kesakitan) 0
4.
falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0
6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
8.
dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
terakhir) 1
2.
DBD diperiksa jentik 1
rmh/bangunan) 1
4. Jumlah fogging focus 1
5.
larvasidasi 1
6.
3M Plus 1

0
8.
jentik 0

0
10.
bebas dari jentik 0
11.
diperiksa jentik 0
12.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
1.
2.

3.


7.
8.

9.

10.

11.

13.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES

1.
0
2.
(umur > 15 tahun) 1
3.
(umur <15 tahun) 0
4.
(umur > 15 tahun) 2
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 1
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 1

7.
2
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE

3.
dan Zink

5.
dapat oralit

7.
8.
dapat Infus
9.
oralit
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
cepat) baru diobati

diobati

3.
yang diobati
4.
bulan ini
5.
pengobatan lengkap
pengobatan lengkap)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA

2.
3.
5.

6.

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA

2.

3.
+)
4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1.
kesukaran bernapas

TABEL 2
ENULAR
Jan
2021
0
0
0
0
0
1
1
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Keterangan
Kolom 4
TABEL 1
Formulir 6
Kode Bulan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
2.
mikroskopis/RDT 0
Kesakitan) 0
4.
falsiparum 0
8.
dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
terakhir) 1
2.
rmh/bangunan) 1
5.
larvasidasi 1
6.
3M Plus 1

2
8.
jentik 2

0
10.
bebas dari jentik 0
11.
diperiksa jentik 0
12.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
1.
2.

3.


7.
8.

9.

10.

11.

13.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES

1.
0
2.
(umur > 15 tahun) 0
3.
(umur <15 tahun) 1
4.
(umur > 15 tahun) 0
5.
6.

7.
1
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE

3.
dan Zink

5.
dapat oralit

7.
8.
dapat Infus
9.
oralit
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
cepat) baru diobati

diobati

3.
yang diobati
4.
bulan ini
5.
pengobatan lengkap
pengobatan lengkap)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA

2.
3.
5.

6.

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA

2.

3.
+)
4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1.
kesukaran bernapas

TABEL 2
ENULAR
Feb
2021
0
0
0
0
0
0
1
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Keterangan
Kolom 4
TABEL 1
Formulir 6
Kode Bulan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
2.
mikroskopis/RDT 0
Kesakitan) 0
4.
falsiparum 0
8.
dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
terakhir) 1
2.
rmh/bangunan) 1
5.
larvasidasi 1
6.
3M Plus 1

2
8.
jentik 2

0
10.
bebas dari jentik 0
11.
diperiksa jentik 0
12.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
1.
2.

3.


7.
8.

9.

10.

11.

13.
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES

1.
0
2.
(umur > 15 tahun) 0
3.
(umur <15 tahun) 1
4.
(umur > 15 tahun) 0
5.
6.

7.
1
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE

3.
dan Zink

5.
dapat oralit

7.
8.
dapat Infus
9.
oralit
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
cepat) baru diobati

diobati

3.
yang diobati
4.
bulan ini
5.
pengobatan lengkap
pengobatan lengkap)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA

2.
3.
5.

6.

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA

2.

3.
+)
4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1.
kesukaran bernapas

TABEL 2
ENULAR
Maret
2021
0
0
0
0
0
0
1
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Keterangan
Kolom 4
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan
3.
Bulanan Data Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
No Kegiatan
1 2
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster
1.
dalam 3 tahun terakhir)
2. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik
3.
<5 rmh/bangunan)
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik
12. Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
1. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
2. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
3. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada
4.
pemeriksaan
Jumlah anak tinjanya
prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif telur cacing
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur cacing
6.
pada pemeriksaan tinjanya
7. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing
8.
(Albendazole)
9. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) II
11.
tahun ini
13. Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan
1 2
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak laki-laki
1.
(umur <15 tahun)
2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun)
3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun)
4. Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15 tahun)
5. Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan VAR/SAR secara
6.
lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan VAR/SAR
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis
1.
(BTA/biakan/tes
Jumlah cepat) baruselain
pasien tuberculosis diobati
paru (klinis paru, BTA negatif, rontgen
2.
positif) yang diobati
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini
5. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang
6.
mendapat pengobatan
Jumlah pasien lengkap
tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang
7.
mendapat pengobatan lengkap)
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
2. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan
5.
pemeriksaan kusta
6. Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam pengobatan MDT
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan
2.
cepat/RDT)
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +)
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau
2.
dilihat ada tidaknya tarikan dinding dada kedalam
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan April
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
dengan juknis/oleh Puskesmas
Jumlah laporan pencat
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
Kolom dari 2 Kolom 3 Kolom 4
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 1
a jentik 1
ntik (ada jentik 2
0
2
2
4
3
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 0
hun) 1
hun) 1
tahun) 1
es (VAR)/SAR 1
AR/SAR secara 1
kan VAR/SAR 2
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Mei
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 2
a jentik 2
ntik (ada jentik 2
0
2
2
3
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 1
hun) 0
hun) 0
tahun) 0
es (VAR)/SAR 0
AR/SAR secara 0
kan VAR/SAR 1
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Juni
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 2
a jentik 2
ntik (ada jentik 2
0
2
2
2
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 0
hun) 0
hun) 1
tahun) 0
es (VAR)/SAR 0
AR/SAR secara 0
kan VAR/SAR 1
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Juli
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 2
a jentik 2
ntik (ada jentik 2
0
2
2
0
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 2
hun) 0
hun) 1
tahun) 0
es (VAR)/SAR 3
AR/SAR secara 3
kan VAR/SAR 0
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Agust
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 1
a jentik 1
ntik (ada jentik 1
0
1
1
1
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 0
hun) 1
hun) 1
tahun) 0
es (VAR)/SAR 0
AR/SAR secara 0
kan VAR/SAR 2
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Sept
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 2
a jentik 2
ntik (ada jentik 2
0
2
2
1
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 2
hun) 0
hun) 1
tahun) 0
es (VAR)/SAR 2
AR/SAR secara 2
kan VAR/SAR 1
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Okt
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 3
a jentik 3
ntik (ada jentik 3
0
3
3
1
2
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 2
hun) 0
hun) 1
tahun) 0
es (VAR)/SAR 2
AR/SAR secara 2
kan VAR/SAR 1
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau
TABEL 1
Formulir 6
Kode
Puskes
KESATRIA
mas
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
3.
No Kegiatan
1 2
1.
3.
<5 rmh/bangunan)
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
4.
pemeriksaan
5.
pada pemeriksaan
Jumlah tinjanya
6.
8.
(Albendazole)
11.
tahun ini
No Kegiatan
1 2
D RABIES
1.
(umur <15 tahun)
6.
lengkap
7.
secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
1.
(BTA/biakan/tes
2.
6.
mendapat pengobatan
7.
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
5.
pemeriksaan kusta
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
2.
cepat/RDT)
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
No Kegiatan
1 2
L ISPA
2.
TABEL 2
KIT MENULAR
Bulan Nop
Tahun Tersedi
2021 Sama a
Penilaian
Mampu laksana
Keterangan
3 progra atan
m saat1 Kolom
0 ini progra
0 m
if pada Laporan 0
0
0
0
0
0
Jumlah
3
ompok/cluster 2
a jentik 2
ntik (ada jentik 2
0
2
2
1
1
0
ntik 0
0
as jentik 0
Jumlah
3
a tinjanya
g pada tinjanya
pada tinjanya
ur cacing pada
tif telur cacing
telur cacing
Albendazole)
cing
ng (Albendazole)
(Albendazole) I
(Albendazole) II
ole) (baru/ulang)
Jumlah
3
anak laki-laki 0
hun) 0
hun) 0
tahun) 1
es (VAR)/SAR 0
AR/SAR secara 0
kan VAR/SAR 1
Jumlah
3
Zink
Jumlah
3
Jumlah
3
gis
negatif, rontgen
ti
gis yang sembuh

gis yang
sitif) baru yang
Jumlah
3
ngkat 0
ngkat 2
kan
atan MDT
Jumlah
3
meriksaan
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
ng napas atau

Instrumen Monev DBD Jan - Nov 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Monev DBD Jan - Nov 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk pengisian instrumen monev Sistem Informasi Puskesmas

Tersedia 2 (dua) tabel:

Petunjuk pengisian tabel Penilaian oleh Puskesmas :

Berikan tanda (√) apabila saat ini di Puskesmas tersed

Berikan tanda (X) apabila tidak ada

Berikan tanda (X) apabila Puskesmas menilai tidak m

di Puskesmas tersedia juknis/pencatatan untuk

mas menilai tidak mampu laksana atau sudah tidak

ng perlu untuk diketahui

Jumlah malaria positif Plasmodium

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

4. Jumlah fogging focus

7. Jumlah sekolah diperiksa jentik

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang

1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink

Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus

Jumlah penderita diare pada anak balita

6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

Jumlah penderita diare pada anak balita

1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh

1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB

Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

Penilaian oleh Puskesmas

Puskesmas KESATRIA Tahun

7. Jumlah sekolah diperiksa jentik

9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang

1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink

Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit