Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Provinsi Lampung Bulan
Kab/Kota Pesawaran Tahun
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous
6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan
No Kegiatan
1 2
B DBD
Jumlah kelurahan/desaDengue)
(Demam Berdarah berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
2.
DBD diperiksa jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari
8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan
10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
5. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
6. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
8.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
9.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat
10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat
11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani
13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan
1 2
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak
7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
3.
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita
5.
dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita
7.
dapat oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita
8.
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
cepat) baru
Jumlah diobati
pasien tuberculosis selain paru (klinis
2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)
3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
Jumlah pasien tuberculosis paru
5.
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih
6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7.
default
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa
2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4.
frambusia
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan
1 2
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas
2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas
2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
mulir 6
NYAKIT MENULAR
MEI
2021
Jumlah
3
0
0
3
3
3
3
0
0
0
0
0
3
28
0
28
0
28
0
0
28
0
0
3
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MEN
Provinsi LAMPUNG Bulan MEI
Kab/Kota PESAWARAN Tahun 2021
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Pen
No Penyakit Potensi KLB Minggu 18 Minggu 19 Minggu Ke 20
K M K M K M
1 2 4 5 6 7 8 9
1 Kolera 0 0 0 0 0 0
2 Pes 0 0 0 0 0 0
3 DBD 0 0 0 0 0 0
4 Campak 0 0 0 0 0 0
5 Polio 0 0 0 0 0 0
6 Difteri 0 0 0 0 0 0
7 Pertusis 0 0 0 0 0 0
8 Rabies 0 0 0 0 0 0
9 Malaria 0 0 0 0 0 0
10 Avian Influaenza H5N1 0 0 0 0 0 0
11 Antraks 0 0 0 0 0 0
12 Leptospirosis 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis 0 0 0 0 0 0
14 Influenza A (H1N1) 0 0 0 0 0 0
15 Meningitis 0 0 0 0 0 0
16 Yellow Fever 0 0 0 0 0 0
17 Chikungunya
menimbulkan wabah 0 0 0 0 0 0
18 menurut Kemenkes RI 2 0 0 0 2 0
TOTAL 2 0 0 0 2 0
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sis
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-m
Formulir 17
GGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Jml. PKM
Jml PKM melapor
l (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Minggu Ke21 Minggu Jumlah Total Kasus Jumlah Total Meninggal
K M K M
10 11 12 13 16 17
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 5 0
1 0 0 0 5 0
embawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
bah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
h Total Meninggal
17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
oleh Kepala Dinas
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Provinsi Lampung
Kab/Kota Pesawaran
Kepada Yth Dinas Kesehatan Prov. Lampung
Pada tanggal/bulan/tahun : Mei 2021
Desa/Kelurahan : Kalirejo, Tanjung Rejo
Kecamatan : Negeri Katon
Telah terjadi sejumlah :5 penderita
dan sejumlah : 0 kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :
Muntah Panas/demam √ Bercak putih faring
Berak-berak Batuk √ Meringkil pada lipat
Menggigil Pilek √ Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menur ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di ku ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuk ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :
PE, Penyuluhan,Rapid Ag, Isolasi mandiri
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Chikungunya
Keracunan
ILI
√
…………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
