LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Kode Puskesmas : LB 1
Puskesmas : BULAN :
Kecamatan : TAHUN:

0-28hari 28hr - < 1thn 1 - < 5thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-54thn 55-59thn 60-65thn 66-70thn > 70thn TOTAL
No Jenis Penyakit B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera 0 0 0 0 0
0102 Diare (terasuk tersangka kolera) 0 0 0 0
0103 Disentri 0 0 0 0
0104 Gastritis 0 0 0 0
0105 Tukak Lambung 0 0 0 0
0106 Infeksi penyakit usus lainnya 0 0 0 0
02 PENYAKIT TUBERKULOSA 0 0 0 0
0201 TB Paru tersangka 0 0 0 0
0202 TB Paru BTA+ / RO+ 0 0 0 0
0203 TB extra poloner (selain paru) 0 0 0 0
03 PENYAKIT BAKTERI 0 0 0 0
0301 Kusta I/T (MB) 0 0 0 0
0302 Kusta B/L (PB) 0 0 0 0
0303 Difteria 0 0 0 0
0304 Batuk Rejan 0 0 0 0
0305 Tetanus 0 0 0 0
0306 Typhus Abdomenalis(demam typhoid) 0 0 0 0
0307 Pes 0 0 0 0
04 PENYAKIT VIRUS 0 0 0 0
0401 Poliomyelitis akut 0 0 0 0
0402 Campak 0 0 0 0
0403 Hepatitis infeksiosa 0 0 0 0
0404 Hepatitis B 0 0 0 0
0405 Rabies / Lyssa 0 0 0 0
0406 DHF (Demam Berdarah dengue) 0 0 0 0
0407 Cacar Air (vasisella) 0 0 0 0
05 RIKETSIASIS (PENYAKIT ARTHROPODA) 0 0 0 0

Page 1
 0-28hari 28hr - < 1thn 1 - < 5thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-54thn 55-59thn 60-65thn 66-70thn > 70thn TOTAL
No Jenis Penyakit B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0
0502 Malaria tropika 0 0 0 0
0503 Malaria klinis tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0
0504 Antrax 0 0 0 0
06 PENYAKIT KELAMIN 0 0 0 0
0601 Infeksi Gonokok 0 0 0 0
0602 Infeksi Non Gonokok 0 0 0 0
0603 Sifilis 0 0 0 0
0604 Penyakit Kelamin lainya 0 0 0 0
07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT 0 0 0 0
0701 Frambusia 0 0 0 0
0702 Filariasis 0 0 0 0
0703 Penyakit cacing gelang 0 0 0 0
0704 Penyakit cacing tambang 0 0 0 0
0705 Penyakit cacing kremi 0 0 0 0
0706 Scabies 0 0 0 0
08 GANGGUAN MENTAL 0 0 0 0
0801 Gangguan Psikotik 0 0 0 0
0802 Gangguan Neurotik 0 0 0 0
0803 Gangguan Mental 0 0 0 0
0804 Gangguan Kes.Jiwa bermulapada bayi,anak,rmj 0 0 0 0
0805 Gangguan mental dan perilaku 0 0 0 0
0806 Psikomatis 0 0 0 0
0807 Penyakit jiwa lainnya 0 0 0 0
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF 0 0 0 0
0901 Epilepsi 0 0 0 0
0902 Lumpuh (Hemiplegia) 0 0 0 0
0903 Penyakit susunan syaraf lainnya 0 0 0 0
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA 0 0 0 0
1001 Glaukoma 0 0 0 0
1002 Katarak 0 0 0 0
1003 Kelainan Refraksi 0 0 0 0
1004 Kelainan kornea 0 0 0 0
1005 Conjungtivitis 0 0 0 0
1006 Penyakit mata lainnya 0 0 0 0
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN ASTROID 0 0 0 0

Page 2
 0-28hari 28hr - < 1thn 1 - < 5thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-54thn 55-59thn 60-65thn 66-70thn > 70thn TOTAL
No Jenis Penyakit B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1101 Infeksi telinga tengah 0 0 0 0
1102 Mastoiditis 0 0 0 0
1103 Otitis Externa 0 0 0 0
1104 Otitis Media Acut 0 0 0 0
1105 Otitis Media Perforata (OMP) 0 0 0 0
1106 Serumen 0 0 0 0
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI 0 0 0 0
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN 0 0 0 0
1301 ISPA 0 0 0 0
1302 Pneumonia 0 0 0 0
1303 Pneumonia berat 0 0 0 0
1304 Tonsilitis 0 0 0 0
1305 Faringitis 0 0 0 0
1306 Laringitis 0 0 0 0
1307 Tracheitis 0 0 0 0
1308 Bronchitis 0 0 0 0
1309 Asma 0 0 0 0
1310 Penyakit lain pada saluran pernafasan 0 0 0 0
14 PENYAKIT RONGGA MULUT 0 0 0 0
1401 Karies gigi 0 0 0 0
1402 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal 0 0 0 0
1403 Ginggivitis dan penyakit periodental 0 0 0 0
1404 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya 0 0 0 0
1405 Penyakit rongga mulut (stomatitis) 0 0 0 0
15 PENYAKIT SALURAN KENCING 0 0 0 0
1501 Infeksi saluran kencing 0 0 0 0
1502 Prostatis 0 0 0 0
1503 Payah ginjal 0 0 0 0
16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG 0 0 0 0
1601 Keguguran 0 0 0 0
1602 Pendarahan pada kehamilan,persalinan,nifas 0 0 0 0
1603 Keracunan kehamilan (eklamsia) 0 0 0 0
1604 Partus lama 0 0 0 0
1605 Solusio plasenta 0 0 0 0
1606 Plasenta previa 0 0 0 0
1607 Post partum haemorhagia 0 0 0 0
1608 Anemia pada kehamilan 0 0 0 0
1609 Infeksi pada kehamilan,persalinan,nifas 0 0 0 0
1610 Hyperemesis 0 0 0 0

Page 3
 0-28hari 28hr - < 1thn 1 - < 5thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-54thn 55-59thn 60-65thn 66-70thn > 70thn TOTAL
No Jenis Penyakit B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
17 KEADAAN PADA MASA PERINATAL 0 0 0 0
1701 Trauma Lahir 0 0 0 0
1702 Asfiksia 0 0 0 0
1703 Tetanus Neonatorum 0 0 0 0
18 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 0 0 0 0
1801 Kecelakaan dan ruda paksa 0 0 0 0
1802 Keracunan bahan kimia 0 0 0 0
1803 Keracunan makanan 0 0 0 0
19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN 0 0 0 0
1901 Penyakit kulit infeksi 0 0 0 0
1902 Penyakit kulit alergi 0 0 0 0
1903 Penyakit kulit karena jamur 0 0 0 0
20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT 0 0 0 0
DAN JARINGAN PENGIKAT (REMATIK) 0 0 0 0
21 PENYAKIT SISTEM ENDOKRIN 0 0 0 0
2101 Kencing manis (DM) 0 0 0 0
2102 Pankreatitis 0 0 0 0
2103 Tirotoksikosis 0 0 0 0
22 PENYAKIT JANTUNG 0 0 0 0
2201 Gagal jantung 0 0 0 0
2202 Jantung koroner 0 0 0 0
2203 Angina fektoris 0 0 0 0
23 PENYAKIT TUMOR 0 0 0 0
2301 Tumor jinak 0 0 0 0
2302 Tumor ganas 0 0 0 0
24 PENYAKIT LAINNYA 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas SP2TP Puskesmas

Page 4
 REKAPITULASI DATA LAPORAN LB3 PUSKESMAS
( LAPORAN TRIWULAN I GIZI, KIA & IMUNISASI SERTA PEMBERANTAS PENYAKIT MENULAR )
BULAN DI KOTA PEMATANGSIANTAR

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA & IMUNISASI Halaman 1

No Kegiatan
Jumlah
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.00 IU)
2 Jumlah ibu nifas dapat Vitamin a dosis tinggi
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe 1)
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe 1)
5 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (Fe Bal 1)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (Fe Bal 2)
7 Jumlah bayi (< 1 Thn ) ditimbang
8 Jumlah anak balita (1-4 Thn) ditimbang
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan dibawah garis merah (BGM)
10 Jumlah ibu hamil mendapat kapsul Yodium
11 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium
12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 Thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
13 Jumlah WUS baru dengan LILA ( Lingkaran Lengan Atas ) < 23,5 Cm

II KIA
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K 4 ibu hamil
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko ( umur < 20 thn atau > 35 thn );
Paritas > 4; jarak kehamilan < 2 thn, LILA < 23,5 cm dan tinggi badan < 145 cm
4 Jumlah ibu hamil risiko tinggi ( perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama )
yang ditangani
5 Jumlah ibu hamil risiko tinggi ( perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama )
yang dirujuk ke RS
6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR ( berat badan bayi lahir rendah ) < 2500 gr
8 Jumlah bayi lahir mati
9 Jumlah kunjungan neonatus
10 Jumlah neonatus risti ( asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum ) dirujuk ke RS
11 Jumlah kematian neonatus dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari )
12 Jumlah kematian maternal dilaporkan ( ibu hamil / melahirkan / nifas )
13 Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang ( kontak pertama )
14 Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang ( kontak pertama )

III IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9-11 bulan, divaksinasi MR
2 Jumlah bayi 2-11 bulan, divaksinasi DPT-HB-Hib3
3 Jumlah bayi 0-11 bulan, divaksinasi HBO
4 Jumlah bayi 0-11 bulan, divaksinasi Polio
5 Jumlah ibu hamil divaksinasi Td 1
6 Jumlah ibu hamil divaksinasi Td 2
7 Jumlah ibu hamil divaksinasi Td boster
8 Jumlah wanita usia subur / calon pengantin, divaksinasi Td 1
9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi DT I
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi MR
11 Jumlah murid wanita SD kelas 2, divaksinasi Td
12 Jumlah murid wanita SD kelas 5, divaksinasi Td
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
Halaman 2
No Kegiatan Jumlah
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALISIS
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 tahun) ditemukan
2 Jumlah kasus AFP (0-15 tahun) dilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
2 Jumlah ibu hamil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan
3 Jumlah rumah yang disemprot

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah fogging fokus
3 Jumlah kelurahan diabitisasi selektif
4 Jumlah kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik

E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies
2 Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIA
1 Jumlah desa endemis
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80%

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN

ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia
2 Jumlah penderita Frambusia Yang ditemukan
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati

I DIARE
1 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera dan disentri ) dapat oralit
2 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera dan disentri ) dapat infus
3 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera dan disentri ) dapat antibiotik

J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader

K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BAT negatif dan dengan rontgen positif diobati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
5 Jumlah penderita kambuh

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB / Pausi Basiler + Multi Basiler)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT / Multi drug Treatment
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT/Release From Treatment)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS.......................
 REKAPITULASI DATA LB4 PUSKESMAS (KEGIATAN PUSKESMAS)
BULAN TAHUN DI KOTA PEMATANGSIANTAR

Halaman 1
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KUNJUNGAN PUSKESMAS
Sambungan Kegiatan III (Perkesmas)
1 Jumlah kunjungan Puskesmas 5 Jumlah keluarga dengan Tetanus
Neonatorum yang dibina
2 Jumlah kunjungan dengan Kartu Sehat/BPJS
6 Jumlah keluarga dengan anak
3 Jumlah Kunjungan rawat jalan risti yang di bina

4 Jumlah kunjungan rawat jalan gol umur >= 60 Th 7 Jumlah keluarga dengan usila
risti yang dibina
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
8 Jumlah keluarga dengan resiko
II RAWAT TINGGAL lainnya yang di bina

1 Jumlah penderita yang dirawat 9 Jumlah keluarga yang mempunyai

kartu sehat yang dibina
2 Jumlah penderita yang keluar
10 Jumlah Panti/ kelompok khusus yang
3 Jumlah hari perawatan dibina

4 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

kelainan yang dirawat

5 Jumlah balita (sakit, dengan kelainan yang di rawat IV PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

6 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang di rawat 1 Jumlah penambalan gigi Tetap

7 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat 2 Jumlah Pencabutan Gigi Tetap

III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang dibina 3 Jumlah murid SD yang perlu per-
awatan Kesehatan gigi
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina
4 Jumlah murid SD yang mendapat
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas
risti yang di bina perawatan kesehatan gigi

4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR)

yang dibina 5 Jumlah perawatan gigi lainnya

V KEGIATAN PELAYANAN JPKM

1 Jumlah kunjungan peserta PBI

2 Jumlah kunjungan peserta Non PBI

3 Jumlah kunjungan pasien umum

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Halaman 2
VI KESEHATAN SEKOLAH VII KESEHATAN OLAH RAGA

1 Jumlah sekolah Dasar SD dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) ### 1 Jumlah kelompok/klub olah raga #VALUE!
kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan yang di bina

2 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan ### 2 Jumlah yang memdapatkan pel- #VALUE!
Madrasah Tsanawiyah (MTSn ) kelas I dengan kegiatan ayanan kesehatan olah raga
penjaringan kesehatan

3 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan ### VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
Madrasah Aliyah kelas I dengan kegiatan 1 Frekuensi Penyuluhan dalam #VALUE!
penjaringan kesehatan wilayah puskesmas untuk kelompok
potensial
4 Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan ###
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan sampah, 2 Frekuensi Penyuluhan kelompok #VALUE!
jamban dan air limbah) dalam puskesmas

5 Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan ###

lingkungan (tempat sampah, jamban dan air limbah)

6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah ###

,
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling ###
kesehatan remaja

8 Jumlah Taman kanak- kanak (TK) melaksanakan ###

kesehatan Anak Pra Sekolah
kesehatan Anak Pra Sekolah
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Halaman 3
KESEHATAN LINGKUNGAN II LABORATORIUM

1 Jumlah kelompok pemakai air bersih yang aktif 1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa

2 Jumlah sarana air bersih yang iinspeksi sanitasi 2 Jumlah spesimen air seni yanh diperiksa

3 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko 3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi (AT,T)

4 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko 4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
pencemaran sedang dan Rendah (S, R)

5 Jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air 5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)+

6 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
yang diperiksa

7 Jumlah TPM yang memenuhi syarat 7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria +

8 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan 8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria +
lingkungannya (gunakan kartu merah) p. falsiparum

9 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar 9 Jumlah pemeriksaan BTA/kusta(Reitz
(tempat sampah, sarana air bersih jaga dan saluran serum)
air limbah)

10 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida (TP.2) 10 Jumlah pemeriksaan BTA/kusta(Reitz

yang diperiksa serum) +

11 Jumlah Tp.2 yang memenuhi syarat 11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya

12 Jumlah Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa

13 Jumlah TTU yang memenuhi syarat

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS.......................
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu Yang Ada :
Kota :
Propinsi :

A RUJUKAN

PEMBAGIAN ASAL
TIDAK ADA
NO DIRUJUK KE BAGIAN JLH ADA BALASAN DALAM LUAR
BALASAN BPJS UMUM
WILAYAH WILAYAH
1 Penyakit Dalam
2 Bedah
3 Anak
4 Kebidanan & P Kandungan
5 Kulit dan Kelamin
6 Penyakit Mata
7 Penyakit Saraf
8 Penyakit Paru
9 THT
10 Penyakit Jiwa
11 Gigi
12 Fisiotherapy
13 Radiology
14 Patologi Klinik (Lab)
15 Lain-lain
16 Ortopedi
17 Jantung
18 Hemodialisa
19 Urologi
20
21
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

B PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS

NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH KET

HASIL/POSITIF
1 Darah Rutin(HB) 0
2 Urine Rutin
3 Pacces Rutin
4 a.Ankilosis
5 b.Ascariasis
6 c.Trichosis
7 d.Lain- lain
8 Kadar Gula Darah
9 Sputum BTA
10 Gonorhoe
11 Kadar Asam Urat
12 Golongan Darah
13 Cholesterol
14 IMS
15 HIV
16 Siphilis
JUMLAH 0 0 0
ode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu Yang Ada :
Kota : Bulan :
Propinsi : Tahun :

A RUJUKAN

NO KEGIATAN SWASTA BPJS JUMLAH

TOTAL
B L JLH B L JLH B L
I KUNJUNGAN PENDERITA

1 Balai Pengobatan
2 Balai Pengobatan Gigi
3 Surat Keterangan
JUMLAH KUNJUNGAN
PENDERITA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KASUS
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS DARI SARANA
LAINNYA
1 BP SWASTA
2 RB SWASTA
3 KIA SWASTA
JUMLAH
KETERANGAN
1 BP Swasta Yang Ada LAPOR

2 RB Swasta Yang Ada LAPOR

3 BKIA Swasta Yang Ada LAPOR

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS.......................
 Laporan Jumlah kematian
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu Yang Ada :
Kota : Bulan :
Propinsi : Tahun :

JUMLAH KEMATIAN MENURUT UMUR

NO JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8-28 hr 1 bl < 1 th 1 th - 4 th 5 th - 9 th 10 th - 14 th 20 th - 44 th 45 th - 54 th 55 th - 59 th 60 th - 69 th > 70 th TOTAL JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Pematangsiantar,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Koordinator SP2TP

KEPALA PUSKESMAS.......................

NIP. NIP.
 Perincian Penyakit Lainnya
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu Yang Ada :
Kota : Bulan :
Propinsi : Tahun :

PERINCIAN PENYAKIT LAINNYA

NO JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8-28 hr 1 bl < 1 th 1 th - 4 th 5 th - 9 th 10 th - 19 th 20 th - 44 th 45 th - 54 th 55 th - 59 th 60 th - 69 th > 70 th TOTAL JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Pematangsiantar,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Koordinator SP2TP

KEPALA PUSKESMAS.......................

NIP. NIP.
 20 Penyakit Terbesar
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu Yang Ada :
Kota : Bulan :
Propinsi : Tahun :

JUMLAH KASUS
NO JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8-28 hr 1 bl < 1 th 1 th - 4 th 5 th - 9 th 10 th - 19 th 20 th - 44 th 45 th - 54 th 55 th - 59 th 60 th - 69 th > 70 th TOTAL JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Pematangsiantar,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Koordinator SP2TP

KEPALA PUSKESMAS.......................
NIP. NIP.