Penetapan Indikator Prioritas RS Dan Unit

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AERAMO
NOMOR : 445 /RSUD.AERAMO/SK/ /
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR

MUTU UNIT PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO ,
Menimbang :a. bahwa Rumah Sakit Umum daerah Aeramo perlu meningkatkan mutu dan
keselamatan perbaikan yang berkelanjutan, perlu dilakukan
penetapan indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit untuk
dievaluasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
b. bahwa harus dilakukan penetapan indikator mutu prioritas dan
indikator mutu unit pada proses-proses utama yang kritikal, risiko
tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu
asuhan dan keselamatan lingkungan di Rumah Sakit Umum Daerah
Aramo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b maka perlu penetapan indikator mutu prioritas dan
indikator mutu unit Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III /
2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MENKES / PER / III /
2008 tertanggal 26 Maret 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun
2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tertanggal 5
Februari 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 /
MENKES / SK / II / 2008 tertanggal 6 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

AERAMO TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR MUTU UNIT
PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Kesatu : Kebijakan tentang Penetapan Indikator Mutu Prioritas dan indikator

mutu Unit di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo seperti terlampir;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Aeramo
Pada tanggal
DIREKTUR RSUD AERAMO
Drg. EMERENTIANA RENI W.,MHLth&IntDev

Lampiran :
Nomor : 445/ RSUD.AERAMO/SK/ / /
Tertanggal : 29 Juli 2022
Tentang :
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR

MUTU UNIT PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasioanal adalah terwujudnya derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Tujuan nasional tersebut akan dapat dipenuhi apabila
kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk dapat tercapai. Oleh karena itu, pelayanan
kesehatan yang bermutu akan menjadi salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan oleh
setiap orang. Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat akan
merubah sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat. Masyarakat cenderung mulai menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu sehinggap perlu upaya
peningkatan mutu pelayanan terutama di bidang kesehatan.
Sesuai visi misi dan tujuan Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo banyak kegiatan yang
harus dilaksanakan, baik yang bersifat pelayanan medis maupun pelayanan umum bagi
pasien sebagai pelanggan utama. RSUD Aeramo sebagai rumah sakit rujukan untuk wilayah
kabupaten Nagekeo dan kabupaten tetangga, akan terus melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan di semua satuan kerja, sehingga pelayanan yang diberikan akan menjawab
tuntutan masyarakat.
B. Pengertian
Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting
sampai yang kurang penting. Penetapan prioritas dapat dilakukan dengan metode kualitatif
dan kuantitatif. Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu perlu dilakukan karena
rumah sakit adalah salah satu institusi yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat yang memerlukannya.
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan ini digunakan sebagai acuan dalam
pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan di RSUD Aeramo, sehingga perlu dipahami
oleh seluruh unit kerja yaitu
1. Bagian Tata usaha
2. Bidang pelayanan medis
3. Bidang penunjang medis
4. Bidang keuangan
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Intalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Gizi
10. Intalasi Laboratorium
11. Instalasi Bedah Sentral
12. Instalasi Rawat Inap
13. Instalasi Kebidanan
14. Intalasi ICU
15. Intalasi Rekam Medik
16. Intalasi Perinatologi
BAB III
KEBIJAKAN
1. Direktur dan jajaran manajemen berkoordinasi dengan seluruh kepala bidang/kepala
intalasi dalam memilih dan menetapkan perioritas pengukuran mutu pelayanan yang akan
dievaluasi
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) memfasilitasi Direktur dan
jajaran manajemen untuk melakukan rapat koordinasi dengan seluruh kepala instalasi
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
3. Prioritas pengukuran mutu pelayanan tersebut meliputi pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis (IAK), area manajemen (IAM), dan area sasaran
keselamatan pasien (ISKP)
4. Dasar pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis mengacu kepada standar
yang ada
5. Direktur beserta Komite PMKP menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
meliputi indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM), dan indikator area
sasaran keselamatan pasien (ISKP)
6. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator
7. Direktur serta PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dengan
menggunakan formulir supervisi yang telah disediakan
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Penetapan prioritas mutu pelayanan
1. Setiap tahun Direktur beserta Komite PMKP menetapkan pelayanan prioritas
pengukuran mutu
2. Direktur beserta komite PMKP berkoordinasi dengan seluruh kepala Instalasi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
3. Komite PMKP menyediakan data capaian mutu yang ada pada tahun sebelumnya
meliputi data indikator mutu: IAK, IAM, dan ISKP dan berpartisipasi dalam
memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur berdasarkan data-data yang ada
4. PMKP memfasilitasi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yaang akan dievaluasi
5. Pemilihan dan penetapan prioritas pelayanan dengan berpedoman pada data hasil
capaian mutu tahun sebelumnya
B. Dasar pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis mengacu kepada standar
yang ada, yaitu
1. Visi-Misi dan strategi tujuan Rumah Sakit
Penetapan prioritas penguukuran mutu harus mempertimbangkan misi dan strategi
tujuan Rumah Sakit
2. Data-data permasalahan yang ada di RS misalnya komplain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah, aedanya kejadian yang tidak diharapkan
3. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak, data diperoleh dari evaluasi clinical pathway
4. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
a. Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
b. Perbaikan suatu proses mengidentifikasi penguranagan biaya dan sumber daya
yang digunakan
c. Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang pemahaman
tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial, dan keuntungan lainnya
5. dampak pada perbaikan sistem, sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit
6. Riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit pendidikan
C. Indikator Mutu Prioritas
Indikator mutu prioritas ditentukan dalam rapat koordinasi antara Direktur, pelayanan
prioritas, para kepala bagian dan seluruh kepala unit kerja dengan difasilitasi oleh PMKP.
Setelah didaptkan kesepakatan, maka indikator mutu prioritas disusun profil indikator.
Kemudian PMKP akan mengusulkan untuk ditetapkan oleh Direktur.
Penetapan indikator prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis meliputi
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
a. Kelengkapan pengisian assesment awal medis pada pasien anemia
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis pada pasien anemia
c. Tidak adanya kesalahan tindakan transfusi pada pasien anemia
d. Angka kejadian plebitis
e. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD pada pasien anemia
f. Ketepatan diet yang diberikan pada pasien anemia
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
a. Pemenuhan permintaan transfusi sesuai kebutuhan pasien pada pasien anemia
b. Kepuasan pasien rawat inap
3. Indikator Area sasaran keselamatan pasien (ISKP)
a. Kejadian salah transfusi
b. Kejadian reaksi transfusi
D. Indikator Mutu Unit
1. Rawat Jalan
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. Persentase pendokumentasian pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis ke
DPJP
d. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
dilaksanakan tulBaKon dan verifikasi dalam 1x24 jam
2. Instalasi Gawat Darurat
b. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
DPJP
d. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
e. Waktu tunggu pasien tiba di ruangan triage sampai diputuskan rawat inap
f. Waktu tunggu boarding ke rawat inap
g. Kematian pasien IGD ≤8 jam
h. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
i. Persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
asuhan pasien
j. Persentase kesesuaian pelabelan obat Hight Alert pada saat dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien
k. Kepatuhan penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
l. Kejadian phlebitis
m. Pemenuhan kebutuhan darah setiap pelayanan transfusi
3. Rawat Inap
b. Ketepatan jam visite dokter spesialis
DPJP
e. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
f. Persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
asuhan pasien
g. Persentase kesesuaian pelabelan obat Hight Alert pada saat dispensing obat dari
h. Kepatuhan penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
i. Kejadian phlebitis
j. Pemenuhan kebutuhan darah setiap pelayanan transfusi
4. Instalasi Bedah Sentral
b. Penundaan operasi elektif
c. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
d. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat kasus operasi cito
e. Waktu tunggu operasi elektif
f. Kelengkapan pengkajian pra bedah
g. Kelengkapan pengkajian pra anastesi
h. Kelengkapan pengkajian pra sedasi
i. Pelaksanaan proses monitoring status fisologi selam anastesi
j. Pelaksanaan proses monitoring status fisiologi selama pemulihan anastesi
k. Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
l. Keterlambatan operasi Sectio Caesaria
m. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
n. Persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
asuhan pasien
o. Persentase kesesuaian pelabelan obat Hight Alert pada saat dispensing obat dari
p. Kepatuhan penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
5. Intensive care unit (ICU)
DPJP
e. Kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical pathway
f. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
g. Persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
asuhan pasien
h. Persentase kesesuaian pelabelan obat Hight Alert pada saat dispensing obat dari
i. Kepatuhan penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
j. Kejadian phlebitis
k. Pemenuhan kebutuhan darah setiap pelayanan transfusi
6. Kebidanan dan Perinatal
DPJP
e. Kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical pathway
f. Jumlah kematian ibu
g. Jumlah kematian neonatus
h. Jumlah bayi baru lahir normal yang tidak inisisasi menyusu dini
i. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
dilaksanakan TulBaKon dan verifikasi dalam 1x24 jam
j. Persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
asuhan pasien
k. Persentase kesesuaian pelabelan obat Hight Alert pada saat dispensing obat dari
l. Kepatuhan penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
m. Kejadian phlebitis
n. Pemenuhan kebutuhan darah setiap pelayanan transfusi
7. Farmasi
b. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasioanal
c. Penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
8. Laboratorium
b. Persentasi pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
c. Waktu tunggu hasil laboratorium
9. Radiologi
b. Waktu tunggu pelayanan radiologi
10. Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian berkas rekam medik
b. Pengembalian rekam medik dalam 24 jam
c. Kelengkapan pengisian assesment awal medis pasien anemia
11. Unit Transfusi darah
a. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
b. Keterlambatan penyediaan darah
12. PPI
a. Kepatuhan cuci tangan
E. Profil Indikator
1. Judul indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen.
2. Definisi Operasional
Operasional adalah aspek Penelitian yang memberikan informasi kepada kita tentang
bagaimana caranya mengukur variable.
3. Tujuan dan Dimensi Mutu
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Sedangkan yang di maksud dengan dimensi mutu adalah suatu alat ukur yang
dimana ada beberapa aspek yaitu :
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
4. Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan
Dasar pemikiran atau pemilihan yaitu memilih sub judul yang dapat dipakai sebagai
penanda atau pun latar belakang diadakannya kegiatan atau proyek.
5. Numerator, denominator dan formula pengukuran
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umumnya terdiri atas pembilang
(numerator) dan penyebut (denominator). Dalam hal ini, pembilang adalah jumlah
kejadian yang sedang diukur sedangkan penyebut adalah besarnya populasi yang
beresiko menjadi sasaran kejadian tersebut. Indikator yang mencakup pembilang dan
penyebut ini sangat tepat untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu serta
dalam membandingkan suatu wilayah dengan wilayah lain.
6. Metodologi pengumpulan data
Metologi pengumpulan data yaitu teknik atau cara yang dilakukan oleh peneliti untuk
mengumpulkan data.
7. Cakupan Data
Cangkupan data adalah suatu pengukuran yang biasanya dinyatakan dalam presentase
terhadap semua orang.
8. Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi pengkumpulan data adalah daftar nilai data yang dinilai berdasarkan
individual atau daftar nilai yang sudah dikelompokkan.
9. Frekuensi Analisis Data
Frekuensi analisis Data adalah suatu proses atau upaya pengolahan data menjadi
sebuah grafik, table, presentase.
10. Metodologi Analisis Data
Metode analisis data adalah fase proses penelitian di mana data yang dikumpulkan
diproses untuk menanggapi perumusan masalah. Manajemen dan pemrosesan data
disebut analisis data.
11. Sumber Data
Sumber data yaitu subjek dari mana data diperoleh dimana data tersebut terdapat data
primer dan data sekunder.
12. Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Biasanya penanggung jawab pengumpulan data yaitu pihak- pihak yang menjadi
koordinator.
13. Publikasi Data
Publikasi Data adalah sutu proses menginformasikan suatu data dimana publis data
ini ada yang melalui media social, cetak dan lain sebagainya.
PROFIL INDIKATOR
A. Indikator Mutu Prioritas
1. Indikator Area Klinis
a. Kelengkapan pengisian assesmen awal medis pada pasien anemia
Judul Indikator Kelengkapan pengisian assesmen awal medis pada pasien anemia
Definisi Operasional Pengisian assesmen awal medis pada pasien anemia yang lengkap
adalah assesmen awal medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dam
waktu ≤ 24 jam pertama setelah selesai pelayanan rawat jalan atau sejak
pasien masuk ruang perawatan yang meliputi:
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa & pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Diagnosis Kerja
5. Terapi
6. Nama dan Tanda tangan Dokter
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter serta meningkatkan kepatuhan
pengisian assesmen awal medis pada pasien anemia yang lengkap dalam
24 jam pertama.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Numerator Jumlah pasien anemia yang dilakukan asessesment awal medis secara
lengkap dalam 24 jam pertama yang disurvey dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah lembar assessment awal medis pasien anemia yang disurvey
dalam satu bulan
Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%
Metologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Cakupan data Jumlah sampel per bulan

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Triwulan
Nilai Ambang/Standar 80%
Metodologi Analisis Statistik : Run Chart
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
Sumber data/area Unit Rawat Inap dan Rekam Medik

monitoring
PJ Data Kepala Instalasi Rekam Medik
Publikasi data Internal : Rapat koordinasi
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis pada pasien anemia
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis pada pasien
anemia
Definisi Operasional  Hasil kritis pada pasien anemia adalah hasil pemeriksaan
hemoglobin yang termasuk nilai kritis sesuai kebijakan rumah
sakit yaitu untuk bayi 0-30 hari <10 mg/dL serta anak & dewasa
≤ 7 mg/dL dan memerlukan penatalaksanaan segera.
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga petugas
melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
 Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan <30 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu  Keselamatan

 Fokus pada pasien
 Kesinambungan
Numerator Jumlah nilai kritis loboratorium pada pasien anemia dilaporkan < 30
menit yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh nilai kritis loboratorium pada pasien anemia yang
disurvey dalam satu bulan
Metologi Pengumpulan Data restrospektif

Pengumpulan Data
Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Frekuensi analisis Bulanan
Nilai Ambang/Standar < 30 menit

Sumber data/area Unit Laboratorium

monitoring
PJ Data Kepala Unit Laboratorium
c. Tidak adanya kesalahan tindakan transfusi pada pasien anemia

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan tindakan transfusi pada pasien anemia
Definisi Operasional Kesalahan tindakan transfusi pada pasien anemia adalah kesalahan yang
terjadi pada saat proses pemberian darah kepada pasien anemia yang
meliputi
1. Salah nama dan nomor identifikasi pasien
2. Salah tipe darah pasien
3. Kadaluwarsa
4. Salah instruksi dokter
Tujuan Menghindarkan terjadinya kesalahan tindakan transfusi pada pasien
anemia
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Numerator Jumlah seluruh pasien anemia yang tidak mengalami kesalahan

tindakan transfusi
Denominator Jumlah seluruh pasien anemia yang mendapatkan tindakan transfusi
Metologi Pengumpulan Retrospektif

Data
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data

Sumber data/area Rekam medis pasien

monitoring
PJ Data Kepala Instalasi Rawat Inap
d. Angka kejadian phlebitis
Judul Indikator Angka kejadian phlebitis
Definisi Operasional Phlebitis adalah inflamasi pada daerah lokal tusukan infus dengan
ditemukannya tanda-tanda kemerahan, rasa panas seperti terbakar,
bengkak, nyeri bila ditekan, serta ulkus sampai eksudat purulent atau
mengeluarkan cairan bila ditekan.
Standar penilaian phlebitis :
 Skala 0 : Vena tempat kanula tampak sehat Tidak
ada purulent
 Skala 1 : Tanda dini phlebitis
Nyeri dan atau kemerahan pada area
insersi kateter IV
 Skala 2: Stadium dini phlebitis
Nyeri sepanjang kanula, eritema,
edema,/bengkak
 Skala 3: Stadium lanjut phlebitis atau awal
tromboplebitis
indurasi, vena mengeras seperti kabel
atau tali
 Skala 4 : Stadium lanjut tromboplebitis
indurasi, vena mengeras, ada atau tidak
ada phlebitis, disertai demam
Tujuan Pasien safety dan mencegah terjadinya phlebitis
Dimensi Mutu Keselamatan dan fokus pada pasien
Numerator Jumlah pasien dengan kejadian plebitis
Denominator Jumlah pemasangan infus perifer
Metologi Retrospektif dan Concurrent
Frekuensi 1 bulan

Sumber data/area Unit Rawat Inap

monitoring
PJ Data Kepala Unit Rawat inap
e. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD pada pasien anemia

Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Dokter IGD pada Pasien Anemia
Definisi Operasional  Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
 Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan pada pasien anemia
yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, dan fokus pada pasien
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat dengan anemia yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
dengan anemia yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
IGD Rumah Sakit.
Metologi Pengumpulan Retrospektif

Data
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Metodologi Analisis Statistik: Run Chart

Interpretasi data: Trend, dibandingkan dengan standar
Sumber data/area Unit Gawat darurat dan Rekam Medik

monitoring
PJ Data Kepala Unit Gawat Darurat
f. Ketepatan diet yang diberikan pada pasien anemia

Judul Indikator Ketepatan Diet yang diberikan pada Pasien Anemia
Definisi Operasional  Anemia atau kurang darah adalah kondisi ketika tubuh
kekurangan sel darah merah yang sehat aratu ketika sel darah
merah tidak berfungsi dengan baik,Dimana kadar Hemoglobin
(Hb) dalam darah di bawah normal,yaitu kurang dari 13,0 g/dL
pada laki-laki dewasa,dan kurang dari 121,0 g/dL pada wanita
dewasa, sedangkan pada wanita hamil kurang dari 11,0 g/dL
(Kemenkes 2020).
 Diet anemia penting untuk produksi hemoglobin, sel darah merah
serta membantu tubuh menyerap zat besi lebih baik.
 Diet Sehat untuk pengidap anemia:
 Hati
Bagian organ yang bisa dibilang kaya zat besi dan asam
folat
 Kacang-kacangan
Sumber zat besi yang baik untuk diet, seperti kacang
merah, buncis,kedelai,kacang polong, kacang merah
 Seafood
Makanan laut yang menyediakan zat besi
heme;kerang,tiram dan udang, mayoritas ikan
(sarden,tuna segar atau kalengan atau salmon)
 Daging
Semua daging,termasuk daging unggas mengandung zat
besi, yang paling baik daging merah, daging domba dan
daging rusa.
 Sayuran hijau
Sayuran hijai terutama yang memiliki warna gelap sumbr
zat besi no-home terbaik,seperti bayam,kubis, dan
kangkung.
Tujuan Mengetahui ketepatan Diet yang diberikan pada pasien anemia
Dimensi Mutu Efektivitas, Akses, Kenyamanan
Numerator Jumlah Pasien anemia yang mendapatkan diet pasien anemia
Denominator Jumlah pasien anemia yang dirawat
Metologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Nilai Ambang/Standar >90%

Sumber data/area Unit Rawat Inap

monitoring
PJ Data Kepala Unit GIZI

2. Indikator Area Manajemen
a. Pemenuhan permintaan transfusi sesuai kebutuhan pasien pada pasien anemia
Judul indikator Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tujuan Tergambarnya kemampuan PMI dalam menyediakan kebutuhan darah,

sementara belum ada bank darah rumah sakit.
Definisi Pemenuhan kebutuhan darah dari PMI sesuai dengan permintaan rumah sakit
Operasional
Alasan pemilihan Untuk memonitoring kemampuan PMI dalam pemenuhan kebutuhan

indikator darah bagi setiap pelayanan transfusi darah
Frekuensi
pengumpulan data Harian Mingguan Bulanan Lainnya, ............
Periode analisa Analisa bulanan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Periode pelaporan
Kepala Ruang Rawat Inap melakukan analisis capaian indikator setiap
bulan, diprint dan di tanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap dan
mengetahui atasan Kepala Unit Rawat Inap dan dilaporkan ke
Komite PMKP. Kemudian Komite PMKP merekapitulasi untuk
dilaporkan ke Direksi pada periode 3 bulanan.
Pengumpulan data
Pengumpulan data menggunakan file sharing
dan analisa
Hasil capaian data dianalisa dengan membandingkannya dengan standar
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah (bag darah) dalam 1 bulan
Formula
Numerator x 100 %
pengukuran
Denominator
Sumber data
Data rawat inap
Target sampel dan Total populasi pasien dengan kebutuhan tranfusi darah di rawat inap
Ukuran sampel
Area Monitoring
Rawat inap
Diseminasi data
Rapat, Papan Indikator Mutu PJ
Pengumpulan data
Kepala Ruangan Rawat Inap
b. Kepuasan pasien rawat inap
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kejadian salah transfusi
Judul Indikator Kejadian Salah Transfusi
Definisi Operasional Pemberian transfusi darah yang tidak sesuai dengan identitas
pasien penerima
Tujuan Tergambarnya kejadian salah transfusi di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah insiden salah transfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam 1

bulan
Metologi Pengumpulan Data Retrospektif
Frekuensi pengumpulan data Satu Bulan
Nilai Ambang/Standar < 0.01%

Sumber data Unit Rawat Inap dan Laporan IKP
Area Monitoring Rawat Inap
PJ Data Kepala Ruang Rawat Inap
b. Kejadian reaksi transfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Definisi Operasional Komplikasi atau efek samping yang terjadi sebagai akibat dari
pemberian transfusi darah
Tujuan Tergambarnya kejadian reaksi transfusi di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah insiden reaksi transfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam 1

bulan
Metologi Pengumpulan Data Retrospektif

Frekuensi pengumpulan data Satu Bulan
Nilai Ambang/Standar < 0.01%

Sumber data Unit Rawat Inap dan Laporan IKP
Area Monitoring Rawat Inap
PJ Data Kepala Ruang Rawat Inap
B. Indikator Mutu Unit Pelayanan

1. Kepatuhan Identifikasi pasien
Judul
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
Area KLINIS, MANAJEMEN, SKP

b.
Pengukuran PPI, TREND INSIDEN
EFEKTIF FOKUS PADA PASIEN INTEGRASI

c. Dimensi Mutu
AMAN TEPAT WAKTU ADIL EFISIEN
d. Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome
e. Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan

Operasional minimal 2 identitas dari 4 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain:
a. Pemberian obat
b. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
c. Pemberian darah dan produk darah
d. Pengambilan spesimen
e. Sebelum melakukan tindakan diagnostik atau terapeutik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas

dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
a. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
b. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
c. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
d. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
e. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi, dsb.) dan terapi
(operasi, debridement, dll.)
Tujuan
Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
f. Peningkatan
pasien sehingga kejadian tidak diharapkan (KTD) tidak terjadi
Mutu
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
Alasan
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah
g. Pemilihan
satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien (Permenkes Nomor 11
Indikator
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)
h. Numerator (N) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
i.
(D)
j. Formula
Kriteria
k. Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien
Inklusi
Kriteria
l. -
eksklusi
m. Standar 100%
Metodologi
n. Pengumpulan Retrospectif Concurrent,
Data ,
Populasi (N) pada pasien yang harus dilakukan identifikasi sebelum
pemberian obat dengan jumlah populasi berkisar 500 pasien (jumlah pasien
rata-rata setiap bulan). Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi
5% dengan tingkat kepercayaan 95% berdasarkan tabel Isaac & Michael,
sehingga jumlah sampel (n) yang diambil sebanyak 205 sampel dalam
setiap bulan.
Pemilihan sampel (n) diambil secara kuota sampling dimana di tetapkan

o. Cakupan Data yaitu rawat inap, kamar bayi dan kebidanan, ICU, IGD, rawat jalan,
radiologi, laboratorium, farmasi, serta IBS. Pemilihan sampel dilakukan
secara random proporsional di semua unit yang telah ditentukan dengan
metode observasi sampai jumlah sampel terpenuhi.
Catatan: *Jika ada petugas yang akan melakukan pengambilan spesimen

dan tindakan diagnostik/terapeutik di setiap unit yang ditentukan, maka
tindakan tersebut dijadikan sampel (dilakukan observasi kepatuhan
identifikasi pasien).
Tin- Sebelu
Trans- Peng- daka m
fusi Peng- ambila n melaku-
Pemberi Pemberi darah ambilan n diag- kan
an Obat an & spesimen spesi- nosti prose-
nutrisi produk darah men k/ dur/tin-
Instalasi
darah lainny tera- dakan
1 4 a peuti medik
2 3 k 7
5
6
N = 500
Rawat
10 15 5 5 5 3 3
inap
Kamar
bayi dan
5 9 1 5 2 - 1
kebidana
n
ICU 4 3 1 2 2 1 1
IGD 15 8 2 15 15 5 5
Rawat
- - - - - - 3
jalan
Radiolog
- - - - - - -
i
Laborato
- - - 10 - - -
-rium
Farmasi 20 - - - - - -
IBS - - - - - - -
Sampel
n = 205
min. RS
Frekuensi
p. Pengumpulan Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,
Frekuensi
q.
Analisis Data Setiap Tahun
1. PIC Penanggung jawab data mengumpulkan data observasi pelaksanaan
identifikasi pasien.
2. PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi data, editing, coding,
dan entry serta diolah dengan menggunakan alat statistik.
3. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis digunakan
untuk menampilkan trend data dari waktu ke waktu, diagram batang
Metodologi digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori.
r.
Analisis Data 4. Analisis data dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
setiap 3 bulan, yaitu membandingkan untuk trend data dari waktu ke
waktu, dibandingkan dengan target/standar, dibandingkan dengan RS
lain (brenchmarking melalui SISMADAK) bila ada, serta dibandingkan
dengan praktek terbaik/best practice.
5. Hasil analisis dilaporkan ke Direktur dan dimintakan rekomendasi tindak
lanjutnya.
s. Sumber Data Observasi Pelaksanaan Identifikasi
Penanggung
Jawab 1. PIC Data unit kerja
t.
Pengumpul 2. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
Data (PIC)
Tingkat Unit: Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu ke seluruh unit.
u. Publikasi Data
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
instalasi/unit terkait
Lembar kerja monitoring kepatuhan identifikasi pasien
Momen prosedur
Gelang identifikasi
Pro-
N Tangg No.R identitas sebelum … Ket.
o al M (Ya/Tidak) fesi
Ad Td
Alat Audit 1 2 3 4 5 6 7
a k
v. Pengumpulan
Data
2. Waktu tunggu rawat jalan
a. Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan

b.
Pengukuran PPI, TREND INSIDEN,

c. Dimensi Mutu

Definisi Waktu tunggu adalah lama waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
e.
Operasional dengan administrasi lengkap sampai dilayani oleh dokter/dokter spesialis,
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap rumah sakit
f. Peningkatan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien.
Mutu
Mutu pelayanan yang baik saat ini menjadi penting untuk meningkatkan
kualitas pelayanan dan kepuasan pasien. Banyak faktor penyebab
Alasan ketidakpuasan pasien dalam pelayanan kesehatan, salah satunya adalah
g. Pemilihan faktor waktu tunggu atau antrian. Waktu tunggu merupakan salah satu tolak
Indikator ukur mutu pelayanan kesehatan. Lamanya waktu tunggu dianggap sebagai
salah satu penyebab pasien enggan datang lagi ke pelayanan kesehatan.
(PMK No. 129 Tahun 2008)
h. Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (sesuai jumlah sampel).
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien yang datang ke rawat jalan untuk mendapatkan pelayanan.
Kriteria
l. Pasien yang administrasinya tidak lengkap
Eksklusi
m. Standar ≤ 60 menit (Indikator Nasional Kemenkes, SPMin)
Metodologi
Data ,
Pemilihan sampel yaitu dengan menggunakan total sampling semua pasien
o. Cakupan Data
yang datang ke rawat jalan.
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
1. PIC pengumpul data mengumpulkan data waktu tunggu rawat jalan.
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi, editing, coding, entry, dan
diolah dengan menggunakan alat statistik.
3. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis
digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram
batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa
Metodologi kategori.
r.
Analisis Data 4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3
bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan standar,
dibandingkan dengan rumah sakit lain (benchmarking melalui
SISMADAK), serta dibandingkan dengan praktek terbaik/evidence
based.
5. Hasil analisis dilaporkan ke Direktur dan dimintakan rekomendasi
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekapan waktu tunggu pasien rawat jalan.
Penanggung
Jawab 1. PIC pengumpul data unit kerja
t.
Pengumpul Data 2. Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
(PIC)
Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu ke unit.
u. Publikasi Data
instalasi/unit terkait.
Lembar kerja monitoring waktu tunggu rawat jalan.
Jam
Tangga Poliklini No.R Jam Rentang
No dilaya Ket
l k M daftar waktu
ni
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
3. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal atau via Telepon yang Dilakukan TulBaKon dan
Verifikasi dalam 1x24 Jam
Judul Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal atau via Telepon

a.
Indikator yang Dilakukan TulBaKon dan Verifikasi dalam 1x24 Jam

b.

c. Dimensi Mutu
d. TipeIndikator Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome
Komunikasi efektif adalah penyampaian pesan dari satu orang ke orang

lain antar pemberi layanan pasien, baik secara verbal atau via
telepon/messenger/pesan singkat secara jelas, singkat, tidak
membingungkan. Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi ditulis
lengkap dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca
Definisi
e. kembali, dan dikonfirmasi ketepatan instruksi yang diterima kemudian
Operasional
dibubuhkan stempel TulBaKon dan tanda sign here dan mengingatkan
kembali untuk dilakukan verifikasi dalam 1 x 24 jam oleh pemberi
instruksi. TulBaKon dilakukan ketika menerima instruksi verbal/via
telepon/messenger/pesan singkat baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
f. Peningkatan dengan prosedur pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon
Mutu yang dilakukan TulBaKon dan verifikasi dalam 1 x 24 jam.
Komunikasi efektif, singkat, akurat, lengkap, jelas, mudah dimengerti oleh
penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan
Alasan
keselamatan pasien. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi
g. Pemilihan
yang tidak baik dalam perintah lisan atau telpon untuk tatalaksana pasien
Indikator
sehingga perlu dibatasi dan diatur terstandardisasi.
(Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TulBaKon dan
h. Numerator (N)
verifikasi dalam 1 x 24 jam.
Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan.
i.
(D)
j. Formula
Kriteria
k. Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat.
Inklusi
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Standar 100%
Metodologi
Data ,
Populasi (N) rekam medis yang terdapat instruksi verbal/via
telepon/messenger/pesan singkat yang diterima oleh perawat dan
didokumentasikan di rekam medis yaitu berkisar 100 instruksi setiap
bulan. Besar sampel (n) ditetapkan dengan tingkat presisi 5% dan tingkat
kepercayaan 95%. Berdasarkan tabel Isaac & Michael, besar sampel (n)
yang diambil sebanyak 205 sampel dalam setiap bulan.
Instalasi Sampel min. per bulan

Rawat inap 40
o. Cakupan Data Kamar bayi dan kebidanan 5
ICU 8
IGD 15
Rawat jalan 5
Radiologi -
Laboratorium 5
IBS -
Sampel min. RS n = 78
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
1. PIC pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan komunikasi
efektif.
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi data, editing, coding, entry,
dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
digunakan untuk menampilkan trend data dari waktu ke waktu,
diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
Metodologi
r. beberapa kategori
Analisis Data
4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Keselamatan Pasien setiap 3
bulan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan target/standar, dibandingkan dengan RS lain
(brenchmarking melalui SISMADAK) bila ada serta dibandingkan
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekam medik
Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul data,
t.
Pengumpul 2. Tim PMKP Sub Keselamatan Pasien
Data (PIC)
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur melalui Tim
u. Publikasi Data
PMKP Sub Keselamatan Pasien dengan instalasi/unit terkait.
v. Alat Audit Lembar kerja persentase pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via
Pengumpulan telepon yang dilakukan TulBaKon dan verifikasi dalam 1 x 24 jam
Data Tangga Unit No.R Stemp Penerim Pemberi Verifi Ket
l M el a instruksi kasi
TulBa instruksi dalam
Kon 1X24
Jam
Y T Y T
4. Ketepatan jam visite dokter spesialis
a. Judul Indikator Visite Dokter Spesialis

b.

c. Dimensi Mutu
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter atau spesialis (DPJP)

setiap hari termasuk hari libur sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Waktu visite adalah sebagai berikut.
1. Pada hari kerja paling lambat Pk. 11.00 WITA.
Definisi 2. Pada hari libur paling lambat Pk. 14.00 WITA.
e.
Operasional
Pada keadaan dokter spesialis tidak dapat melakukan visite, dokter
spesialis harus melimpahkan wewenang dan tanggung jawab visite pasien
rawat inap dengan ketentuan (1) visite dilakukan paling lambat Pk. 11.00
WITA pada hari kerja dam Pk. 14.00 WITA pada hari libur dan (2)
Verifikasi DPJP harus dilakukan dalam 24 jam.
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu
f. Peningkatan
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Mutu
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran menegaskan terkait
kendali mutu dan kendali biaya (Pasal 49) bahwa setiap dokter/dokter gigi
wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, serta dapat
diselenggarakan audit oleh organisasi profesinya, sedangkan dalam Pasal
51: butir ‘a: dokter atau doter gigi mempunyai kewajiban dalam
memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan pasien.
Alasan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menegaskan bahwa setiap
g. Pemilihan
rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
Indikator
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai sengan standar pelayanan rumah sakit.
UU No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik mengatur kegiatan atau
rangkaian kegiatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan bagi setiap warga negara negara dan
penduduk atas barang, jasa, dan pelayanan administratif yang disediakan
oleh penyelenggara pelayanan publik.
h. Numerator (N) Jumlah visite dokter Spesialis sampai dengan Pk. 11.00 yang disurvei.
i. Denominator (D) Jumlah semua visite dokter Spesialis
j. Formula
Seluruh pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai dengan Pk.
k. Kriteria Inklusi
11.00 WITA
1. Pasien rawat inap yang meninggal sebelum Pk. 11.00 WITA.
2. Pasien rawat inap yang dilaksanakan prosedur
Kriteria pembedahan/diagnostik sebelum Pk. 11.00 WITA (tidak berada di
l.
Eksklusi ruang perawatan).
3. Dokter spesialis sudah minta izin kepada pasien dan keluarga untuk
tidak visite sewaktu-waktu.
m. Target ≥ 85% (standar ≥ 80 % Indikator Nasional Kemenkes)
Metodologi
Data ,
Populasi yang ditetapkan yaitu visite dokter spesialis setiap hari termasuk
hari libur. Visite dokter di ruangan berkisar 270 perbulan
o. Cakupan Data
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua visite dokter spesialis di
ruangan rawat inap.
Frekuensi
Data
Frekuensi Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,

q.
1. PIC penanggung jawab data mengumpulkan data pelaksanaan
pemantauan ketepatan jam visite dokter spesialis.
2. PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi data, editing, entry,
dan diolah dengan menggunakan alat statistik secara rutin setiap bulan
3. Data dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik garis
untuk melihat trend dari waktu ke waktu dan grafik batang untuk
membandingkan antar unit rawat inap dan membandingkan antara
Metodologi
r. capaian rerata triwulan.
Analisis Data
4. Analisis data dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan
target/standar, dibandingkan dengan RS lain (benchmarking melalui
SISMADAK), serta dibandingkan dengan praktek terbaik/best
practice.
tindak lanjutnya.
1. Rekapan visite dokter spesialis di ruangan rawat inap
s. Sumber Data
2. Rekam medik
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Unit: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu ke seluruh unit RS.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring ketepatan jam visite dokter spesialis
Dokter visite Jam
DPJP Jam Verifi- Ket
Tanggal No.RM DPJP Dokter
pen- visite kasi .
utama umum
damping DPJP
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
5. Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis Pasien ke DPJP

Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik
a. Judul Indikator
Kritis Pasien ke DPJP

b.

c. Dimensi Mutu
Struktur/Input, Proses, Outcome,

d. TipeIndikator
Proses dan Outcome
Pendokumentasian pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis adalah

dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada pelaporan hasil
diagnostik kritis ke DPJP yang terdiri dari:
a. Pemerikasaan laboratorium patologi klinik
b. Radiografi/Röntgen
c. Ultrasonografi
d. Elektrokardiografi
Definisi
e. e. Vital signs
Operasional
f. Radiografi/Röntgen portabel
Yang disampaikan oleh perawat langsung ke DPJP atau bertahap

melalui dokter jaga dalam waktu kurang dari 30 menit dengan
menggunakan teknik komunikasi SBAR dan dibubuhkan stempel
TulBaKon. Daftar nilai rujukan hasil pemeriksaan diagnostik kritis
terlampir.
f. Peningkatan dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan diagnostik dengan
Mutu teknik SBAR dan TulBaKon.
Pelaporan nilai kritis dari uji diagnostik merupakan suatu isu
keselamatan pasien. Hasil uji yang berada di luar rentang nilai normal
dapat diindikasikan (sebagai kondisi dengan risiko tinggi atau
mengancam jiwa, sehingga sistem pelaporan formal yang
AlasanPemiliha
g. mendeskripsikan nilai kritis uji diagnostik dengan jelas
nIndikator
dikomunikasikan kepada para tenaga medis dan proses dokumentasi
informasi akan mengurangi risiko pasien.
(Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Ed.1 Tahun 2017)
Jumlah dokumentasi hasil kritis yang dilaporkan langsung ke DPJP atau
h. Numerator (N) bertahap melalui dokter jaga kurang dari 30 menit (hitung per-jumlah
pemeriksaan).
Denominator Jumlah hasil kritis yang ada dalam satu bulan (hitung per-jumlah
i.
(D) pemeriksaan).
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan diagnostik kritis.

Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Standar 100%
Metodologi
Data ,
Populasi yang ditetapkan yaitu semua hasil pemeriksaan diagnostik
kritis berkisar 50 perbulan.
o. Cakupan Data Pemilihan sampel yaitu total sampling semua hasil pemeriksaan
diagnostik kritis di ruang IGD, rawat inap, rawat inap kebidanan, dan
ICU.
Frekuensi
Data
q.
dokumentasi pelaporan nilai diagnostik kritis.
2. PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi data, editing,
coding, entry ,dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
Metodologi
r. kategori dan diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Analisis Data
4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke waktu,
(brenchmarking melalui SISMADAK) bila ada, serta dibandingkan
dengan praktik terbaik/best practice.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekam Medis pasien.
Penanggung
Jawab 1. PIC penanggung jawab data.
t.
Pengumpul 2. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien.
Data (PIC)
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur melalui
u. Publikasi Data
Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien dengan instalasi/unit terkait.
Lembar kerja persentase pendokumentasian pelaporan hasil

pemeriksaan diagnostik kritis kepada DPJP
Jenis
No.R
No pemeriksaan Penerima DPJ
M Pelapor Ket
diagnostik kritis laporan P
1 2 3 4 5 6
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
1. Pemerikasaan laboratorium patologi klinik

2. Radiografi/Röntgen
3. Ultrasonografi
4. Elektrokardiografi
5. Vital signs
6. Radiografi/Röntgen portabel
6. Kepatuhan upayan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
Judul
a. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Indikator

b.

c. Dimensi Mutu
Pelaksanaan Upaya pencegahan jatuh di rawat jalan meliputi:

1. Skrining di Rawat Jalan
2. Skrining di IGD
Pelaksanaan upaya pencegahan jatuh di rawat inap meliputi:

1. Asesmen awal risiko jatuh di rawat inap adalah asesmen awal
yang dilakukan ketika pasien datang ke unit rawat inap
2. Asesmen ulang adalah assessment ulang yang dilakukan secara
berkala pada pasien di rawat inap pada waktu perpindahan pasien,
setiap shift, perubahan kondisi, mendapatkan obat – obat yang
Definisi berisiko menyebabkan jatuh, riwayat jatuh, pasien post pembedahan
e.
Operasional 3. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian informasi
kepada pasien dan keluarga tentang protokol pencegahan risiko
jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada

pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Rumah
Sakit
Catatan :
1. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dan meningkatkan
f. Peningkatan keselamatan pasien khususnya pelaksanaan pencegahan jatuh selama pasien
Mutu mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit dan menurunkan mortalitas.
Banyak penyebab cidera di rumah sakit pada pasien rawat inap dan rawat
Alasan jalan adalah jatuh, risiko jatuh berhubungan dengan pasien, situasi dan
g. Pemilihan lokasi. Usaha penurunan angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko,
Indikator pengkajian ulang dan pelaksanaan protokol jatuh sangat diperlukan.
(Permenkes Nomer 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)
h. Numerator (N) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh
i.
(D)
j. Formula
1. Semua pasien yang berisiko jatuh di Rawat Inap (risiko tinggi dan
Kriteria
k. sangat tinggi).
Inklusi
2. Pasien yang memakai gelang risiko jatuh (gelang berwarna kuning)
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
Kriteria
l. pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
Eksklusi
pasien menolak edukasi.
m. Standar 100 % (Indikator Nasional Kemenkes)
Metodologi
Data ,
Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5% dengan tingkat
kepercayaan 95% berdasarkan tabel Isaac & Michael.
Pemilihan sampel diambil secara non-probability sampling secara purposive
o. Cakupan Data
sampling sesuai dengan kriteria inklusi. Populasi (N) berkisar 18 pasien
berisiko jatuh dan sampel minimalnya (n) 18 sampel dengan proporsi
pengambilan sampel sebagai berikut:
Risiko jatuh
Instalasi
N = 18
Rawat inap 6
Kamar bayi dan kebidanan 3
ICU 1
IGD 3
Rawat jalan 5
Radiologi -
Laboratorium -
IBS -
Sampel minimal RS n = 18
Frekuensi
Data

q.
1. PIC penanggung jawab data mengumpulkan data pelaksanaan upaya
pencegahan risiko cedera akibat jatuh.
2. PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi data, editing, entry,
Metodologi digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori.
r.
Analisis Data 4. Analisis data dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
setiap 3 bulan yaitu membandingkan data dari waktu ke waktu,
(brenchmarking melalui SISMADAK) serta dibandingkan dengan
praktek terbaik/ best practice
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekam Medis Pasien
Penanggung
t.
Pengumpul 4. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
Data (PIC)
Tingkat Unit: Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu ke seluruh unit RS.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat
pasien jatuh
Skrining
Pengkajia Pengkajia Edukasi
RJ (Pita
Tangga No n Awal n Ulang (RJ/RI)
Kuning) Ket
l RM (RJ/RI) (RI) Ya/
Ya/
Ya/Tidak Ya/Tidak Tidak
Tidak
1 2 3 4 5 6 7
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
Catatan:
Rawat Jalan: kolom 3, 4 dan 6
Rawat Inap: kolom 4, 5 dan 6
Jika jawaban “Ya” hanya satu dianggap tidak lengkap/ tidak sesuai prosedur
7. Kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical pathway
Judul
a. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP)
Indikator

b.

c. Dimensi Mutu
Kepatuhan terhadap CP adalah kepatuhan para staf medis/DPJP dalam

menggunakan CP untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandardisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 CP untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi
satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (high
Definisi volume)
e.
Operasional b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (high risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (high cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pen-
gelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS, obat, dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandardisasi dalam CP.
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
Tujuan
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
f. Peningkatan
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
Mutu
medis/klinis pasien.
Standar Akreditasi Rumah Sakit dalam maksud dan tujuan dinyatakan
dengan jelas bahwa pelayanan kesehatan harus dilaksanakan dengan
kendali mutu dan kendali biaya.
Alasan Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran untuk itu
g. Pemilihan rumah sakit menyusun Pedoman Praktik Klinis (Clinical Practice
Indikator Guidelines) dan Clinical Pathway, dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis. Monitoring kepatuhan
CP bertujuan untuk standardisasi perawatan klinis berdasarkan evidence
based.
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria, 5 clinical
h. Numerator (N)
pathways.
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria, 5 clinical pathways yang
i.
(D) ditetapkan.
j. Formula
Kriteria
k. Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP.
Inklusi
Kriteria a. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
l.
Eksklusi b. Pasien yang meninggal.
m. Standar ≥ 80% (Indikator Nasional Kemenkes, IKI Direktur RS : 100%)
Metodologi
Data ,
o. Cakupan Data Populasi yang ditetapkan yaitu kasus yang ditetapkan sebagai 5 area
prioritas pemantauan clinical pathway.
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua kasus clinical pathway yang
dilakukan audit klinis.
Frekuensi
Data

q.
1. Tim PMKP bekerja sama dengan Komite Medik untuk

menyelenggarakan audit medis.
2. PIC pengumpul data mengumpulkan data kepatuhan CP dengan
menggunakan formulir audit kepatuhan CP.
3. Data ditabulasi, editing, entry, dan diolah dengan menggunakan alat
statistik.
4. Data dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik/ tabel,
Metodologi
r. grafik/diagram garis digunakan untuk menapilkan data dari waktu ke
Analisis Data
waktu dan diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing clinical pathway dan rekapan
varian/keragaman dalam pengeloaannya.
5. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu tren dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan standar, dibandingkan dengan RS lain
(benchmarking data dalam SISMADAK) serta dibandingkan dengan
praktik terbaik/best practice.
s. Sumber Data Audit medis/audit klinis clinical pathway.
Penanggung
t.
Pengumpul 2. Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu bersama
Komite Medik mendiseminasikan hasil pencapaian mutu ke seluruh staf
u. Publikasi Data RS, KSM, dan Komite Keperawatan.
instalasi/bagian terkait.
Lembar kerja monitoring kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical
pathway
Kepatuhan
Tangg No.R LO Penunjan Tida Ket
No Obat Patu
al M S g k
h
Alat Audit patuh
v. Pengumpulan
Data
8. Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via Telepon yang dilakukan TulBaKon dan
Verifikasi dalam 1x24 jam
Judul Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal atau via Telepon

a.
Indikator yang Dilakukan TulBaKon dan Verifikasi dalam 1x24 Jam

b.

c. Dimensi Mutu
Komunikasi efektif adalah penyampaian pesan dari satu orang ke orang

lain antar pemberi layanan pasien, baik secara verbal atau via
telepon/messenger/pesan singkat secara jelas, singkat, tidak
membingungkan. Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi ditulis
lengkap dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca
Definisi
e. kembali, dan dikonfirmasi ketepatan instruksi yang diterima kemudian
Operasional
dibubuhkan stempel TulBaKon dan tanda sign here dan mengingatkan
kembali untuk dilakukan verifikasi dalam 1 x 24 jam oleh pemberi
instruksi. TulBaKon dilakukan ketika menerima instruksi verbal/via
telepon/messenger/pesan singkat baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
f. Peningkatan dengan prosedur pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via telepon
Mutu yang dilakukan TulBaKon dan verifikasi dalam 1 x 24 jam.
Komunikasi efektif, singkat, akurat, lengkap, jelas, mudah dimengerti oleh
penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan
Alasan
keselamatan pasien. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi
g. Pemilihan
yang tidak baik dalam perintah lisan atau telpon untuk tatalaksana pasien
Indikator
sehingga perlu dibatasi dan diatur terstandardisasi.
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TulBaKon dan
h. Numerator (N)
verifikasi dalam 1 x 24 jam.
Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan.
i.
(D)
j. Formula
Kriteria
k. Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat.
Inklusi
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Standar 100%
Metodologi
Data ,
Populasi (N) rekam medis yang terdapat instruksi verbal/via
telepon/messenger/pesan singkat yang diterima oleh perawat dan
didokumentasikan di rekam medis yaitu berkisar 100 instruksi setiap
bulan. Besar sampel (n) ditetapkan dengan tingkat presisi 5% dan tingkat
kepercayaan 95%. Berdasarkan tabel Isaac & Michael, besar sampel (n)
yang diambil sebanyak 205 sampel dalam setiap bulan.
Instalasi Sampel min. per bulan

Rawat inap 40
o. Cakupan Data Kamar bayi dan kebidanan 5
ICU 8
IGD 15
Rawat jalan 5
Radiologi -
Laboratorium 5
IBS -
Sampel min. RS n = 78
Frekuensi
Data

q.
9. PIC pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan komunikasi
efektif.
Metodologi
r. beberapa kategori
Analisis Data
12. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Keselamatan Pasien setiap 3
bulan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu,
(brenchmarking melalui SISMADAK) bila ada serta dibandingkan
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekam medik
Penanggung
Jawab 3. PIC Pengumpul data,
t.
Pengumpul 4. Tim PMKP Sub Keselamatan Pasien
Data (PIC)
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur melalui Tim
u. Publikasi Data
PMKP Sub Keselamatan Pasien dengan instalasi/unit terkait.
Lembar kerja persentase pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau via
telepon yang dilakukan TulBaKon dan verifikasi dalam 1 x 24 jam
Verifi
Stemp
kasi
el
dalam
TulBa
Penerim 1X24
Tangga No.R Kon Pemberi
Unit a Jam Ket
l M instruksi
Alat Audit instruksi
v. Pengumpulan Y T Y T
Data
14. Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima Asuhan Pasien
(Hand Over)
Judul Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat

a.
Indikator Serah Terima Asuhan Pasien (Hand Over)

b.

c. Dimensi Mutu

Proses evaluasi dokumentasi serah terima asuhan pasien (hand over) r oleh
petugas kesehatan yang dilakukan:
1. Antar-PPA (antar-staf medis, antar-staf keperawatan, staf medis ke
keperawatan, antar-PPA lain).
2. Antar-berbagai staf, antar berbagai tingkat layanan, misalnya dari
rawat jalan ke ruang rawat inap, dari ruang IGD ke ruang rawat Inap,
Definisi
e. dll.
Operasional
3. Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit
tindakan atau unit terapi fisik, misalnya dari Rawat Inap ke
Rehabilitasi Medik.
4. Dari Staf ke Pasien/Keluarga saat pemulangan
Dilakukan oleh petugas dengan menggunakan teknik SBAR dan catatan
pemulangan pasien dan ditandatangani oleh ke dua belah pihak.

f. Peningkatan kanker dengan pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima
Mutu asuhan pasien.
Ketidaklengkapan informasi dalam komuniksasi dapat terjadi pada proses
serah terima pasien. Hal tersebut dapat mengakibatkan kejadian yang tidak
Alasan diharapkan. Standardisasi yang mencakup hal-hal penting dalam
g. Pemilihan komunikasi antar pasien, keluarga, penunggu pasien, dan tenaga kesehatan
Indikator akan memberikan perbaikan hasil yang signifikan. Terutama yang berkaitan
dengan proses serah terima tentang pelayanan pasien.
Jumlah pendokumentasian pelaksanaan hand over pasien antar PPA, antar-
h. Numerator (N) tingkat layanan dan penunjang oleh petugas kesehatan, staf dan
pasien/keluarga yang sesuai dengan prosedur
Jumlah pendokumentasian pelaksanaan hand over pasien antar-PPA,
Denominator
i. antartingkat layanan dan penunjang oleh petugas kesehatan, staf dan
(D)
pasien/keluarga yang dilakukan survei.
j. Formula
Kriteria Pelaksanaan hand over yang melibatkan dokter, perawat, profesi penunjang
k.
Inklusi medis.
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Standar 100%
MetodologiPen Retrospectif
n. Concurrent,
gumpulan Data ,
Populasi (N) pada pasien yang dapat dilakukan hand over, dengan batasan
pasien mendapat asuhan oleh PPA lintas shift jam kerja dan lintas unit
pelayanan, dengan jumlah populasi berkisar 80 pasien (jumlah rata-rata
setiap bulan). Besar sampel (n) yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5%
dengan tingkat kepercayaan 95% berdasarkan tabel Isaac & Michael,
sehingga jumlah sampel (n) yang diambil sebanyak 65 sampel dalam setiap
o. Cakupan Data bulan.
Pemilihan sampel menggunakan total sampling dan kuota sampling,

dimana pemilihan sampel dilakukan secara simple random sampling di
masing-masing area perawatan sesuai dengan besar sampel yang telah
ditetapkan.
Antar-PPA Antar- Dari unit rawat Antar-staf
berbagai Inap ke unit dengan
tingkat layanan pasien/keluar
Instalasi layanan diagnostik/tinda ga
kan/terapi fisik
N = 80 total total sampling total
sampling sampling
Rawat inap 25 total total sampling total
sampling sampling
Kamar bayi 15 total total sampling total
dan sampling sampling
kebidanan
ICU 5 total total sampling total
sampling sampling
IGD 10 total total sampling total
sampling sampling
Rawat jalan 5 total total sampling total
sampling sampling
Radiologi - - - -
Laboratoriu - - - -
m
Farmasi - - - -
IBS - - - -
Sampel n = 65 n = total n = total n = total
min. RS sampling sampling sampling
FrekuensiPeng
p. Harian, Mingguan, Bulanan,
umpulan Data
FrekuensiAnali
q.
sis Data Setiap Tahun
dokumentasi serah terima pasien.
dan entry serta diolah dengan menggunakan alat statistik.
Metodologi
Analisis Data
(benchmarking melalui SISMADAK) bila ada, serta dibandingkan
tindak lanjutnya serta laporan.
s. Sumber Data Rekam Medik
Penanggung
1. PIC Data unit kerja
Jawab
t. 2. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
Pengumpul
Data (PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring persentase dokumentasi pelaksanaan komunikasi
efektif pada saat serah terima asuhan pasien
Momen hand over
Dari
unit
rawat
inap ke
Antar- Staf
Tangg unit
No.R Antar berbagai dan
al layanan Profesi Ket
M -PPA staf/ pasien/
diagnost .
tingkat keluar
ik/tinda
Alat Audit layanan ga
kan/tera
v. Pengumpulan pi fisik
Data
1 2
3
4
15. Pelabelan Obat High Alert pada saat Dispensing Obat dari Farmasi ke Unit Perawatan
Pasien
Persentase Pelabelan Obat High Alert pada saat Dispensing Obat

a. Judul Indikator
dari Farmasi ke Unit Perawatan Pasien

b.

c. Dimensi Mutu
Tipe
d. Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome
Indikator
e. Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
Operasional yang mengandung risiko bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian pada pasien.
Obat yang perlu diwaspadai terdiri dari:
1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang jika terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin,
kemoterapi, obat muscle relaxant, dan obat kontras.
2. Obat look-alike/sound-alike (LASA) atau nama-obat/rupa/ucapan-
mirip (NORUM).
3. Elektrolit konsentrat, seperti potasium klorida (KCl) ≥ 2 mEq/mL,
potasium fosfat (KPO4) ≥ 3 mmol/mL, sodium klorida (NaCl) >
0.9%, magnesium sulfat (MgSO4) ≥ 20%.
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu, seperti potasium klorida
(KCl) 1 mEq/mL.
Pelabelan obat “high alert” dan “LASA” yaitu memberikan label atau
petunjuk tentang cara menggunakan obat dengan hati-hati pada obat-
obatan yang perlu diwaspadai.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan
dengan prosedur pelabelan obat high alert dan LASA pada saat
f. Peningkatan
dispensing obat dari Farmasi ke unit perawatan pasien dan sebelum
Mutu
diberikan kepada pasien.
Pengelolaan obat high Alert dan LASA dalam hal ini pelabelan
Alasan
merupakan hal penting karena kesalahan dapat terjadi jika petugas lalai
g. Pemilihan
dalam memberikan label di unit perawatan ataupun di Farmasi.
Indikator
h. Numerator (N) Jumlah obat high alert dan LASA yang dilabel pada saat dispensing.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh obat high alert dan LASA yang didispensing.
j. Formula
Semua obat obat high alert dan LASA yang dipesan/order oleh ruang
k. Kriteria Inklusi
perawatan.
Kriteria
l. Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
Eksklusi
m. Standar 100%
Metodologi
Data ,
Populasi (N) obat high alert yang dilakukan dispensing dari Farmasi ke
ruang perawatan dengan populasi (N) berkisar 100 order obat high alert
setiap bulan. Besar sampel ditetapkan menggunakan tingkat presisi 5%
dengan tingkat kepercayaan 95%. Berdasarkan tabel Isaac & Michael,
jumlah sampel (n) yang diambil sebanyak 78 sampel setiap bulan
Unit Sampel (n)

Rawat inap 20
Kamar bayi dan kebidanan 8
o. Cakupan Data ICU 5
IGD 15
Rawat jalan -
Farmasi 30
Radiologi -
Laboratorium -
IBS -
Sampel min. RS 78
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
r. Metodologi 1. PIC pengumpul data mengumpulkan data pelabelan obat high alert
3. Data dianalisis oleh Tim PMKP Sub Keselamatan Pasien dengan
metode statistik dengan diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
Analisis Data
digunakan untuk menampilkan proporsi.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke
waktu, dibandingkan dengan target/standar, dibandingkan dengan RS
lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terbaik/best practice.
tindak lanjutnya.
Rekapan hasil observasi pelabelan obat high alert di setiap unit
s. Sumber Data
perawatan.
Penanggung
t.
Pengumpul Data 2. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring persentase kesesuaian pelabelan obat high alert
pada saat dispensing obat dari Farmasi ke unit perawatan pasien
Pelabelan
Jumlah
obat high
order Nama obat
N Tangga Uni alert atau Ket
resep obat yg tidak
o l t LASA .
high alert dilabel
Tida
Alat Audit (hari ini) Ya
k
v. Pengumpulan
Data
16. Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High Alert)
Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan

a. Judul Indikator
Tinggi (High Alert)

b.

c. Dimensi Mutu
Penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert

Definisi medications) adalah penyimpanan obat yang termasuk dalam daftar obat
e.
Operasional yang memerlukan kewaspadaan tinggi yang ditetapkan oleh rumah sakit.
yang disimpan dengan akses terbatas dan terpisah.
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
f. Peningkatan
dalam pemberian yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert)
Mutu
g. Alasan Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
Pemilihan tidak dilakukan manajemen yang benar. Dampak dari kesalahan
Indikator penyimpanan obat yaitu seharusnya obat diletakkan di kotak high alert
dengan akses terbatas, obat bisa ditempatkan di tempat obat sentral serta
menurunkan kewaspadaan petugas terhadap obat tersebut. Kondisi ini
sangat berisiko terjadi kesalahan dalam pemberian obat yang akan
membahayakan pasien.
Jumlah obat high alert yang disimpan sesuai dengan ketentuan akses
h. Numerator (N)
terbatas dan terpisah.
i. Denominator (D) Jumlah obat high alert yang disimpan di seluruh area penyimpanan.
j. Formula
Obat high alert yang di simpan tersentral di Instalasi Farmasi serta di depo
k. Kriteria Inklusi
rawat inap, rawat inap kebidanan, IGD, dan ICU.
Kriteria
l. -
Eksklusi
Nilai Ambang /
m. 100%
Standar (Target)
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yang ditetapkan yaitu semua obat high alert tersentral di
Instalasi Farmasi serta di depo rawat inap, rawat inap kebidanan, IGD, dan
o. Cakupan Data
ICU. Pemilihan sampel dengan total sampling semua obat high alert yang
disimpan, baik tersentral maupun di depo.
Frekuensi
Data

q.
1. PIC pengumpul data mengumpulkan data penyimpanan obat high
alert.
Metodologi
Analisis Data
setiap 3 bulan, yaitu membandingkan dari waktu ke waktu,
(benchmarking melalui SISMADAK) bila ada, serta dibandingkan
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Observasi harian kepatuhan penyimpanan obat high alert.
Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul Data Unit Kerja
t.
Pengumpul Data 2. Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien
(PIC)
u. Publikasi Data
v. Alat Audit Lembar kerja monitoring kepatuhan penyimpanan obat yang
Pengumpulan memerlukan kewaspadaan tinggi
Data Penyimpanan
Akses Tempat
Tangg Nama obat high Ket
Unit terbatas terpisah
al alert ,
Td Td
Ya Ya
k k
17. Angka kejadian phlebitis
Judul Indikator Angka kejadian phlebitis
Definisi Operasional Phlebitis adalah inflamasi pada daerah local tusukan infuse dengan
ditemukannya tanda-tanda kemerahan, rasa panas seperti terbakar,
bengkak, nyeri bila ditekan, serta ulkus sampai eksudat purulent atau
mengeluarkan cairan biladitekan.
Standar penilaian phlebitis :
 Skala 0 : Vena tempat kanula tampak sehat Tidak ada purulent
 Skala 1 : Tand adini phlebitis
Nyeri dan atau kemerahan pada area
insersi kateter IV
 Skala 2: Stadium dini phlebitis
Nyeri sepanjang kanula, eritema, edema,/bengkak
 Skala 3: Stadium lanjut phlebitis atau awal
tromboplebitis
indurasi, vena mengeras seperti kabel
atau tali
 Skala 4 : Stadium lanjut tromboplebitis
Nyeri sepanjangkanula, eritema,
indurasi, vena mengeras, ada atau tidak
ada phlebitis, disertai demam
Tujuan Pasien safety dan mencegah terjadinya phlebitis
DimensiMutu Keselamatan dan focus pada pasien
Numerator Jumlah pasien dengan kejadian plebitis
Denominator Jumlah pemasangan infuse perifer
MetologiPengumpula Retrospektifdan Concurrent

n Data
Cakupan data Jumlahsampel per bulan

Frekuensi 1 bulan
Frekuensianalisis Triwulan
NilaiAmbang/Standar 80%
MetodologiAnalisis Statistik : Run Chart

Sumber data/area Unit RawatInap

monitoring
PJ Data Kepala Unit Rawatinap
18. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul indikator Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tujuan Tergambarnya kemampuan PMI dalam menyediakan kebutuhan darah,

sementara belum ada bank darah rumah sakit.
Definisi Pemenuhan kebutuhan darah dari PMI sesuai dengan permintaan rumah sakit
Operasional
Alasan pemilihan Untuk memonitoring kemampuan PMI dalam pemenuhan kebutuhan

indiator darah bagi setiap pelayanan transfusi darah
Frekuensi
pengumpulan data Harian Mingguan Bulanan Lainnya, ............
Periode analisa Analisa bulanan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Periode pelaporan
Kepala Ruang Rawat Inap melakukan analisis capaian indikator setiap
bulan, diprint dan di tanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap dan
mengetahui atasan Kepala Unit Rawat Inap. Kemudian Komite PMKP
merekapitulasi untuk dilaporkan ke Direksi pada periode 3 bulanan.
pengumpulan data
Pengumpulan data menggunakan file sharing
dan analisa
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah (bag darah) dalam 1 bulan
Formula
Numerator x 100 %
pengukuran
Denominator
Sumber data
Data rawat inap
Target sampel dan Total populasi pasien dengan kebutuhan tranfusi darah di rawat inap
Ukuran sampel
Area Monitoring
Rawat inap
Diseminasi data
Rapat, Papan Indikator Mutu PJ
pengumpul data
Kepala Ruangan Rawat Inap
19. Penundaan Operasi Elektif
Judul
a. Penundaan Operasi Elektif
Indikator
KLINIS, MANAJEMEN, SKP

Area
b.

c. Dimensi Mutu
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Definisi direncanakan.
e.
Operasional Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan (bukan
cito/emergensi).
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
f. Peningkatan
operasi.
Mutu
Memberikan signal manajemen pelayanan terhadap pasien yang akan
Alasan dioperasi dan telah direncanakan secara efektif dan efisien. Makin pendek
g. Pemilihan waktu, cepat penanganan terhadap pasien. Efek penundaan satu pasien akan
Indikator mempengaruhi waktu pasien yang lainnya.
(Indikator wajib pantau Kemenkes, 2018).
h. Numerator (N) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
i.
(D)
j. Formula
Kriteria
k. Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan.
Inklusi
Kriteria
l. Penundaan atas indikasi medis tertentu.
Eksklusi
< 5% (2 hari)
m. Standar
(Indikator Nasional Kemenkes)
Metodologi
Data ,
Populasi yaitu pasien yang mengalami penundaan operasi .
o. Cakupan Data Data dikumpulkan dengan total sampling semua pasien yang mengalami
penundaan operasi di rawat inap.
Frekuensi
Data

q.
PIC Penangung jawab data mengumpulkan data dari rekam medis pasien
atau database pasien yang diioperasi
PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi, editing, entry dan diolah
dengan menggunakan alat statistik.
Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis digunakan

untuk menampilkan trend data dari waktu ke waktu setiap bulannya.
Metodologi
r.
Analisis Data
Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu untuk melihat trend capaian data
dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target/standar, dibandingkan
dengan RS lain dalam SISMADAK serta dibandingkan dengan praktek
terbaik/best practice.
Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan dimintakan rekomendasi

tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke Tim PMKP.
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan pelaksanaan operasi, data kamar
s. Sumber Data
operasi, kamar tindakan, kamar terapi.
Penanggung
Jawab PIC penangung jawab data di Instalasi Bedah Sentral.
t.
Pengumpul Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Sie Pelayanan Medis.
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Kepala Instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian
mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
instalasi/bidang/bagian terkait.
Lembar kerja monitoring penundaan operasi elektif
Penunda
Tangg an
Alat Audit Tangg
Tindak al operasi
v. Pengumpulan al Selisi DP
N T No. an dijadw (sesuai K
Data pasien h JP
o gl RM operati al-kan jadwal/t et
dioper hari
f operas dk)
asi
i Y Td
a k
20. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat kasus operasi cito

Emergency Respon Time 2 (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
a. Judul Indikator
Darurat kasus operasi cito ≤ 5 menit)

b.

c. Dimensi Mutu
Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien

untuk mendapatkan tindakan operasi cito sejak diputuskan operasi oleh
Definisi
e. dokter spesialis anestesi (setelah seluruh pemeriksaan penunjang sudah
Operasional
dilakukan) sampai dimulainya insisi dikamar operasi (from decision to
incision).
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
f. Peningktan sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
Mutu darurat kasus bedah (operasi cito).
Kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
kepada pasien sesuai dengan kemampuan dan rumah sakit memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif
Alasan
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
g. Pemilihan
pelayanan rumah sakit serta rumah sakit wajib membuat, melaksanakan
Indikator
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di RS sebagai acuan
dalam melayani pasien.
(UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 29)
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
h. Numerator (N)
operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang diputuskan
i. Denominator (D)
operasi cito
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito.
a. Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan
Kriteria harus operasi
l.
Eksklusi b. Menunggu persetujuan keluarga
c. Tidak adanya kamar perawat post operasi
m. Standar ≤ 120 menit
Metodologi
Data ,
Total sampling bila jumlah pasien ≤ 50 pasien; survey observasi langsung
o. Cakupan Data
(sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan.
Frekuensi
Data

q.
r. Metodologi 1. PIC pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien
Analisis Data yang mendapatkan pelayaanan kegawatdaruratan.
digunakan untuk menampilkan tren data dari waktu ke waktu, diagram
kategori (antara IGD dan VK) dan diagram pie digunakan untuk
menampilkan proporsi masing-masing unit.
4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu setiap
3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan
target/standar, dibandingkan dengan RS lain secara nasional
(brenchmarking melalui SISMADAK), serta dibandingkan dengan
praktek terbaik/best practice.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Sensus harian dan rekam medis pasien IBS.
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningaktan Mutu
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di rumah sakit.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring emergency response time 2 (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat kasus operasi cito)
Jam
Jam dilaku- ERT 2
Tangg No.R Diagnos
diputus-kan kan (menit Ket
al M is
operasi cito operasi )
cito
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
21. Waktu tunggu operasi elektif

Area Klinis (IAK)
Kategori Ketepatan Waktu Pelayanan
Indikator
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
Strategis
Dimensi Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan operasi.
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah rata-rata tenggat waktu sejak pasien masuk rawat
operasional inap dengan rencana operasi sampai dengan operasi dilaksanakan.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana (elektif).
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana
(elektif).
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi.
Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan
operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan
tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen).
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang
terencana.
Sumber Data Instalasi Bedah Sentral
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 48 Jam
Kriteria WTE ≤ 48 jam --> skor = 100
Penilaian 48 jam < WTE ≤ 72 jam --> skor = 75
72 jam < WTE ≤ 96 jam --> skor = 50
96 jam < WTE ≤ 120 jam --> skor = 25
WTE >120 jam --> skor = 0
PIC 1. PIC Data unit kerja
2. Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
Publikasi Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu mendiseminasikan hasil
Data pencapaian mutu ke unit.
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan instalasi/unit
terkait.
Lembar kerja monitoring waktu tunggu operasi elektif
Jam MRS
Jam
dan Waktu
Unit Diagnosi dilakukan
No Tgl No.RM direncanakan tunggu Ket
asal s operasi
operasi (jam)
elektif
elektif
Alat Audit
Pengumpulan
Data
22. Kelengkapan pengkajian pra bedah
a. Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Pra Bedah

b.

c. Dimensi Mutu
Kelengkapan pengkajian pra bedah adalah kelengkapan setiap item yang

Definisi harus diisi pada form pengkajian pra bedah sesuai dengan prosedur dalam
e.
Operasional melakukan pengkajian pra bedah pasien sebelum mendapatkan tindakan
pembedahan.
Tujuan
Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
f. Peningkatan
pembedahan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Mutu
g. Alasan Penilaian pra bedah mutlak harus dilakukan pada pasien yang akan
Pemilihan menerima tindakan prosedur pembedahan, karena prosedur bedah
Indikator mengandung risiko tinggi maka pelaksanaanya harus direncanakan dengan
seksama.
(SNARS Ed. 1, 2017)
h. Numerator (N) Jumlah pengkajian pra-bedah yang lengkap dalam satu bulan (orang).
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pengkajian pra bedah dalam bulan
i. Denominator (D)
yang sama (orang).
j. Formula
Seluruh pasien yang mendapatkan pembedahan dilakukan pengkajian pra-
k. Kriteria Inklusi
bedah.
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target 100%
Metodologi
Data ,
Total sampling jika jumlah pasien ≤ 50 orang dalam 1 bulan; random
o. Cakupan Data
sampling jika jumlah pasien > 50 orang.
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
1. PIC pengumpul data unit kerja melakukan pengambilan data dari
rekam medis
2. PIC pengumpul data melakukan editing, coding dan entry/input data
3. Data dianalisis oleh Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu dengan
data trend dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
Metodologi
r. menampilkan data pembanding beberapa kategori seperti
Analisis Data
membandingkan capaian data antar triwulan.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada
serta dibandingkan dengan praktek terbaik/evidence based
5. Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan dimintakan
rekomendasi tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Hasil rekapan rekam medis
Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul Data unit kerja
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
instalasi/bidang/bagian terkait
Lembar kerja monitoring kelengkapan pengkajian pra bedah
Kelengkapan
pengkajian pra Keterangan
Tgl No.RM DPJP Ket
bedah tidak lengkap
Ya Tdk
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
23. Kelengkapan pengkajian pra anestesi
a. Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Pra Anestesi

b.

c. Dimensi Mutu
Kelengkapan asesmen pra anestesi adalah kelengkapan setiap item yang

Definisi harus diisi pada form pengkajian pra anestesi sesuai dengan prosedur
e.
Operasional dalam melakukan asesmen pra anestesi pasien sebelum mendapatkan
tindakan anestesi .
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
f. Peningkatan anastesi dan sedasi sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Mutu
Penilaian pra anestesi mutlak harus dilakukan pada pasien yang akan
Alasan
menerima tindakan prosedur dibawah pengaruh anestesi karena untuk
g. Pemilihan
meminimalkan risiko yang dihadapi pasien yang berhubungan dengan
Indikator
efek anestesi.
h. Numerator (N) Jumlah pengkajian pre-anestesi yang lengkap dalam satu bulan (orang)
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pengkajian pra anestesi dalam
i. Denominator (D)
bulan yang sama (orang)
j. Formula
Seluruh pasien yang mendapatkan anestesi dilakukan pengkajian pra-
k. Kriteria Inklusi
anestesi
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target 100% (SNARS Ed 1, 2017; PAB 2.1)
Metodologi
Data ,
o. Cakupan Data
Frekuensi
Data
q. Frekuensi Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,
1. PIC Pengumpul data unit kerja mengumpulkan dan mentelaah data
pengkajian pra-anestesi
2. PIC pengumpul data melakukan editing, coding dan entry/input data
metode statistik untuk melihat trend data dari waktu ke waktu yang
ditampilkan dalam diagram garis, ditampilkan dalam diagram batang
Metodologi
r. digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori
Analisis Data
seperti capaian atar triwulan.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu melihat trend data dari waktu
ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain
bila ada serta dibandingkan dengan praktek terbaik/evidence based
rekomendasi tindak lanjutnya
s. Sumber Data Hasil rekapan kelengkapan rekam medis
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring kelengkapan pengkajian pra anestesi

Kelengkapan
No.R pengkajian pra Keterangan
No Tgl DPJP Ket
M anestesi tidak lengkap
Ya Tidak
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
24. Kelengkapan pengkajian pra sedasi
a. Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Prasedasi

b.

c. Dimensi Mutu
Kelengkapan pengkajian pra sedasi adalah kelengkapan setiap item yang

Definisi harus diisi pada form pengkajian pra sedasi sesuai dengan prosedur dalam
e.
Operasional melakukan pengkajian pra sedasi pasien sebelum mendapatkan tindakan
sedasi sedang atau berat.
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam memberikan pelayanan sedasi
f. Peningkatan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Mutu
g. Alasan Penilaian pra sedasi mutlak harus dilakukan pada pasien yang akan
menerima tindakan prosedur dibawah pengaruh sedasi karena untuk
Pemilihan
meminimalkan risiko yang dihadapi pasien yang berhubungan dengan
Indikator
efek sedasi
h. Numerator (N) Jumlah pasien pra sedasi dengan pengisian form pra sedasi lengkap
i. Denominator (D) Jumlah pasien yang yang dilakukan asesmen pra sedasi
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Semua pasien yang mendapatkan sedasi
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target 100% (SNARS ed 1 2017 PAB 2.1)
Metodologi
Data ,
o. Cakupan Data
Frekuensi
Data

q.
1. PIC Pengumpul data unit kerja mengumpulkan data dari rekam medis
pasien yang diberikan sedasi
2. PIC pengumpul data melakukan editing, dan entry/input data di form
excel
Metodologi tred data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
r.
Analisis Data menampilkan data pembanding beberapa kategori seperti capaian tiap
triwulan dalam periode pemantauan indikator.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu melihat trend data dari waktu
ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain
bila ada serta dibandingkan dengan praktek terbaik/evidence based
rekomendasi tindak lanjutnya
Rekam medis dan Hasil rekapan kelengkapan rekam medis
s. Sumber Data
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Instalasi: Ka Instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian mutu
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring kelengkapan pengkajian pra sedasi
Kelengkapan
Keterangan
pengkajian
Tgl No.RM tidak DPJP Ket
pra sedasi
lengkap
Ya Tdk
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
25. Pelaksanaan proses monitoring status fisiologi selama anastesi
a. Judul Indikator Pelaksanaan Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi

b.

c. Dimensi Mutu
Kegiatan monitoring status fisiologis selama anestesi setiap 5 menit dan

Definisi didokumentasikan pada catatan anestesi oleh dokter spesialis anestesi atau
e.
Operasional peserta program pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan
kompetensinya dan atau perawat anestesi.
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi atau peserta program
Tujuan
pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan kompetensinya
f. Peningkatan
dan atau perawat anestesi dalam melakukan monitoring status fisiologis
Mutu
pasien selama anestesi.
Alasan
Monitoring fisiologis selama anestesi sangatlah penting sebagai upaya
g. Pemilihan
untuk mempertahankan fisiologi pasien tetap dalam batas normal.
Indikator
h. Numerator (N) Jumlah pasien yang dilakukan monitoring fisiologis selama anestesi
Jumlah seluruh pasien selama anestesi yang harus dilakukan monitoring
i. Denominator (D)
fisiologis setiap 5 menit berdasarkan kuota sampel per bulan
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien selama anestesi
Kriteria
l. -
Eksklusi
Metodologi
Data ,
o. Cakupan Data
p. Frekuensi Harian, Mingguan, Bulanan,
Pengumpulan
Data
Frekuensi
q.
1. PIC Pengumpul data unit kerja mengumpulkan data dari observasi
langsung selama pemberian anestesi dan hasil monitoring status
fisiologis selama pemberian anestesi yang dicatat di rekam medis
pasien
2. PIC pengumpul data melakukan rekapitulasi data, editing, dan
entry/input data
Metodologi
r. tren data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
Analisis Data
menampilkan data pembanding antara triwulan
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu untuk melihat trend data dari
waktu ke waktu, dibandingkan dengan target/standar, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek
terbaik/evidence based
rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan
ke Penjaminan Mutu.
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring status fisiologis selama anestesi
Pelaksanaan proses
monitoring status Keterangan
No.R
Tgl fisiologis selama tidak DPJP Ket
M
anestesi dimonitoring
Alat Audit Ya Tdk
v. Pengumpulan
Data
26. Pelaksanaan proses monitoring status fisiologi selama pemulihan anatesi
Pelaksanaan Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Pemulihan

a. Judul Indikator
Anestesi

b.

c. Dimensi Mutu
Kegiatan monitoring status fisiologis selama pemulihan anestesi setiap 15

Definisi menit dan didokumentasikan pada catatan anestesi oleh dokter spesialis
e.
Operasional anestesi atau peserta program pendidikan dokter spesialis anestesiologi
sesuai dengan kompetensinya dan atau perawat anestesi.
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi atau peserta program
Tujuan
pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan kompetensinya
f. Peningkatan
dan atau perawat anestesi dalam melakukan monitoring status fisiologis
Mutu
pasien selama pemulihan anestesi.
Monitoring fisiologis selama pemulihan anestesi sangatlah penting
Alasan
sebagai upaya untuk mempertahankan fisiologi pasien tetap dalam batas
g. Pemilihan
normal dan untuk mengetahui sedini mungkin apabila terjadi perburukan
Indikator
kondisi paisen.
Jumlah pasien yang dilakukan monitoring fisiologis selama pemulihan
h. Numerator (N)
anestesi
Jumlah seluruh pasien selama pemulihan anestesi yang harus dilakukan
i. Denominator (D)
monitoring fisiologis setiap 15 menit berdasarkan kuota sampel per bulan
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien pasca anestesi
Kriteria
l. -
Eksklusi
Metodologi
Data ,
o. Cakupan Data
Frekuensi
Data

q.
pasien
entry/input data
Metodologi
Analisis Data
ke Penjaminan Mutu.
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data Tingkat Instalasi: Ka Instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian mutu
Lembar kerja monitoring status fisiologis selama pemulihan anestesi
Pelaksanaan proses
monitoring status Keterangan
No.R
Tgl fisiologis selama tidak DPJP Ket
M
pemulihan anestesi dimonitoring
Alat Audit Ya Tdk
v. Pengumpulan
Data
27. Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

a. Judul Indikator
lokal/regional ke general

b.

c. Dimensi Mutu
Kegiatan untuk mengevaluasi ulang status fisiologis bila terjadi konversi

Definisi
e. tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan
Operasional
didokumentasikan pada catatan anestesi.
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi dan atau peserta
Tujuan program pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan
f. Peningkatan kompetensinya untuk melakukan evaluasi ulang status fisiologis bila
Mutu terjadi konversi tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general
anestesi dan didokumentasikan pada catatan anestesi
Evaluasi kondisi pasien bila terjadi konversi tindakan dari lokal atau
regional anestesi ke general anestesi penting dilakukan untuk menilai
status fisiologis pasien sebagai pertimbangan sehingga dilakukan konversi
Alasan
tindakan dari Lokal /regional anestesi ke general anestesi
g. Pemilihan
Pelayanan anastesi serta sedasi moderat dan dalam merupakan tindakan
Indikator
beresiko sehingga perencanaan dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat
akurasi yang tinggi utuk menjaga mutu dan keselamatan pasien
(SNARS ed 1, 2017)
Jumlah pasien yang dievaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
h. Numerator (N) lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan didokumentasikan
pada catatan anestesi.
Jumlah semua pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau
i. Denominator (D)
regional anestesi ke general anestesi
j. Formula
Seluruh pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau regional
k. Kriteria Inklusi
anestesi ke general anestesi
Kriteria Pasien yang terencana menggunakan kombinasi teknik anestesi Regional
l.
Eksklusi dan General Anestesi
Metodologi
Data ,
Populasi yaitu seluruh pasien yang mendapatkan lokal atau regional
anestesi.
o. Cakupan Data
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua pasien yang mendapatkan
konversi tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anestesi
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
pasien
entry/input data
Metodologi
Analisis Data
ke Penjaminan Mutu.
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring status fisiologis selama pemulihan anestesi
Pelaksanaan
pelaksanaan
evaluasi ulang bila
No.R terjadi konversi
Tgl Diagnosis DPJP Ket
M tindakan dari
lokal/regional ke
Alat Audit general
v. Pengumpulan Ya Tdk
Data
28. Keterlambatan operasi Sectio Caesaria
a. Judul Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesaria (SC)

b.

c. DimensiMutu
Keterlambatan operasi SC adalah pelaksanaan operasi SC dengan respon

DefinisiOperasio
e. time >30 menit setelah dilakukan pengambilan keputusan sc pada pasien
nal
obstetric emergency
TujuanPeningka Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi terkait dengan
f.
tanMutu keterlambatan prosedur SC.
Keterlambatan SC dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan
AlasanPemilihan
g. atau bayi
Indikator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan SC emergency dengan respon
h. Numerator (N) time lebih dari 30 menit
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien SC emergency

j. Formula
k. KriteriaInklusi Semuapasien SC emergency
l. KriteriaEksklusi -
m. Target 0%
MetodologiPeng Retrospectif Concurrent,
n.
umpulan Data ,
Populasi yaitu seluruh pasien yang dilakukan sc emergency
o. Cakupan Data Perhitungan besar sampel mengunakan total sampling seluruh pasien yang
dilakukan sc emergency
FrekuensiPengu Harian, Mingguan, Bulanan,
p.
mpulan Data
FrekuensiAnalisi Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,

q.
s Data Setiap Tahun
1. PIC Penangung jawab data mengumpulkan data jumlah seluruh pasien
yang dilakukan sc emergency dengan respon timenya
2. PIC penanggung jawab data melakukan tabulasi data, editing, coding
dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
trend data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
MetodologiAnali menampilkan data pembanding beberapa kategori
r.
sis Data 4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu
ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan praktek
5. Hasil analisis dilaporkan pada ketua tim PONEK dan penanggung
jawab Tim PONEK dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya serta
laporan analisisnya dilaporkan kepada Direktur Utama. Laporan
ditembuskan kepada Bidang Perencanaan dan Evaluasi serta Unit
Pengendali Mutu.
Hasil rekapitulasi jumlah pasien SC Emergency dengan respon timenya.
s. Sumber Data
Penanggungawa 1. PIC Penanggung jawab data ruangan

t. bPengumpul 2. Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Ketua Tim PONEK mendiseminasikan hasil pencapaian
mutu keseluruh anggota Tim PONEK
u. Publikasi Data
v Alat Audit
Pengumpulan Lembar kerja monitoring response time pasien SC emergensi
Data
Diagnosi Indikasi Waktu
No Tgl No.RM Ket
s SC Decision Insisi
29. Jumlah kematian ibu
a. Judul Indikator Jumlah Kematian Ibu

b.

c. Dimensi Mutu
Definisi Jumlah kematian ibu merupakan indikator keberhasilan pelayanan obstetri

e.
Operasional di rumah sakit.
Tujuan
f. Peningkatan Menurunkan angka kematianibu pada periode hamil, bersalin dan nifas.
Mutu
Alasan
Menurunkan mortalitas ibu
g. Pemilihan
Indikator
Jumlah kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas di RSUPSanglah
h. Numerator (N)
i. Denominator (D) -
j. Formula -
k. Kriteria Inklusi Seluruh kematian ibu pada periode hamil, bersalin, dan nifas
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target -
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yaitu seluruh kematian ibu periode hamil, bersalin, dan nifas.
o. Cakupan Data Perhitungan besar sampel (n) mengunakan total sampling seluruh
kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas.
Frekuensi
Data
q.
1. PIC penangung jawab data mengumpulkan data jumlah kematian ibu
hamil, bersalin, dan nifas.
2. Data kematian ibu disajikan menggunakan diagram garis untuk
menunjukkan trend dari waktu ke waktu.
Metodologi
r. 3. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3
Analisis Data
bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu ke waktu
4. Hasil analisis dilaporkan pada Ketua Tim PONEK dan Penanggung
Jawab Tim PONEK dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya serta
laporan analisisnya dilaporkan kepada Direktur.
s. Sumber Data Hasil rekapitulasi jumlah kematian ibu hamil, bersali, dan nifas.
Penanggung
3. PIC penanggung jawab data unit
Jawab
t. 4. Kepala Tim PONEK
Pengumpul Data
5. Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu
(PIC)
Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu keseluruh Tim Ponek.
u. Publikasi Data
Lembar kerja jumlah kematian ibu
Penyeba Waktu
N Tangg No.R Nam Diag-
b meningg Ket
o al M a nosis
Alat Audit kematian al
Pengumpulan
v.
Data
30. Jumlah kematian neonatus

a. Judul Indikator Jumlah Kematian Neonatus

b.

c. Dimensi Mutu
Definisi Jumlah kematian neonatus adalah jumlah kematian bayi baru lahir sampai
e.
Operasional berumur 28 hari.
Tujuan
f. Peningkatan Menurunkan angka kematian neonatus.
Mutu
Alasan Angka kematian neonatus masih tinggi serta angka kematian neonatus
g. Pemilihan menentukan berhasil atau tidaknya pelayanan neonatus di suatu rumah
Indikator sakit.
h. Numerator (N) Jumlah kematian neonatus.
i. Denominator (D) -
j. Formula -
k. Kriteria Inklusi Seluruh kematian neonatus.
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target -
Metodologi
Data ,
Populasi yaitu seluruh kematian neonatus.

o. Cakupan Data Perhitungan besar sampel mengunakan total sampling seluruh kematian
neonatus.
Frekuensi
Data
q.
1. PIC penangung jawab data mengumpulkan data jumlah kematian
neonatus.
2. Data kematian neonatus disajikan menggunakan diagram garis untuk
menunjukkan trend dari waktu ke waktu.
Metodologi
r. 3. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3
Analisis Data
bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu ke waktu.
4. Hasil analisis dilaporkan pada Ketua Tim PONEK dan penanggung
s. Sumber Data Hasil rekapitulasi jumlah kematian neonatus.
Penanggung
awab
t. 7. Kepala Tim PONEK
Pengumpul Data
(PIC)
hasil pencapaian mutu ke seluruh Tim PONEK.
u. Publikasi Data
v. Alat Audit Lembar kerja jumlah kematian neonatus
Pengumpulan Penyeba Waktu
Tangg No.R Nam Diag-
Data No b meningg Ket
al M a nosis
kematian al
31. Jumlah bayi baru lahir normal yang tidak inisisasi menyusu dini
Jumlah Bayi BaruLahir Normal yang Tidak Inisiasi Menyusu Dini

a. Judul Indikator
(IMD)

b.

c. Dimensi Mutu
Definisi
e. Jumlah seluruh bayi baru lahir normal yang tidak dilakukan IMD.
Operasional
Tujuan
f. Peningkatan Menurunkan angka morbiditas neonatus.
Mutu
Alasan IMD merupakan bagan penting dari 1000 hari pertama kehidupan bayi;
g. Pemilihan serta IMD merupakan windows of oppurtunity dari seorang bayi yang
Indikator menentukan kualitas kehidupan yang akan datang.
h. Numerator (N) Jumlah bayi baru lahir normal yang tidak dilakukan IMD.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh bayi baru lahir normal.
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Seluruh bayi baru lahir normal.
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target < 30%
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yaitu seluruh bayi baru lahir normal.

o. Cakupan Data Perhitungan besar sampel (n) mengunakan total sampling seluruh bayi
baru lahir normal.
Frekuensi
Data
q.
r. Metodologi 1. PIC penangung jawab data mengumpulkan data jumlah bayi baru lahir
Analisis Data normal dan status IMD.
entry, dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
beberapa kategori.
4. Analisis data dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu
dilakukan setiap 3 bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu ke
waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan praktek
terbaik/best practive.
5. Hasil analisis dilaporkan pada Ketua Tim PONEK dan penanggung
s. Sumber Data Hasil rekapitulasi jumlah bayi baru lahir normal.
Penanggung
Jawab
t. 10. Ketua Tim PONEK
Pengumpul Data
(PIC)
hasil pencapaian mutu keseluruh Tim PONEK.
u. Publikasi Data
Lembar kerja IMD pada bayi baru lahir
Status IMD
N Tangg No.R
Nama Diagnosis Ket
o al M Tida
Ya
Alat Audit k
v. Pengumpulan
Data
32. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

a. Judul Indikator
≤ 5 menit)

b.

c. Dimensi Mutu
Emergency Response Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat)

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
Definisi sampai mendapat pelayanan dokter.
e.
Operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Mutu darurat.
Alasan
g. Pemilihan
Indikator
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan
h. Numerator (N)
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat darurat yang mendapatkan pelayanan
i. Denominator (D)
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Semua pasien gawa darurat yang datang ke IGD/VK.
Kriteria
l. Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
m. Standar 100% (Indikator Nasional Kemenkes & SPMin)
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yang ditetapkan yaitu kunjungan pasiien IGD dan VK yaitu
90 orang. Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence interval,
maka besar sampel (n) sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 72 orang.
Teknik pengambilan sampel yaitu random sampling semua rekam medik
o. Cakupan Data pasien IGD dan VK.
Unit Jumlah sampel min. per bulan
IGD 60
VK 12
Jumlah sampel min. RS 251 sampel
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
6. PIC pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien

yang mendapatkan pelayaanan kegawatdaruratan.
Metodologi kategori (antara IGD dan VK) dan diagram pie digunakan untuk
r.
Analisis Data menampilkan proporsi masing-masing unit.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Sensus harian dan rekam medis pasien IGD.
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring emergency response time (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit.
Jam Jam Respons Response

Tangg
No.RM datang dilayani e time time Ket
al
(triage) dokter (menit) ≤ 5 menit
(Y / T)
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
33. Waktu tunggu pasien tiba di Triage sampai diputuskan rawat inap
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

a. Judul Indikator
≤ 5 menit)

b.

c. Dimensi Mutu
Emergency Response Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat)

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
Definisi sampai mendapat pelayanan dokter.
e.
Operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Mutu darurat.
Alasan
g. Pemilihan
Indikator
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan
h. Numerator (N)
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat darurat yang mendapatkan pelayanan
i. Denominator (D)
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Semua pasien gawa darurat yang datang ke IGD/VK.
Kriteria
l. Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
m. Standar 100% (Indikator Nasional Kemenkes & SPMin)
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yang ditetapkan yaitu kunjungan pasiien IGD dan VK yaitu
90 orang. Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence interval,
maka besar sampel (n) sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 72 orang.
Teknik pengambilan sampel yaitu random sampling semua rekam medik
o. Cakupan Data pasien IGD dan VK.
Unit Jumlah sampel min. per bulan
IGD 60
VK 12
Jumlah sampel min. RS 251 sampel
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
yang mendapatkan pelayaanan kegawatdaruratan.
Metodologi kategori (antara IGD dan VK) dan diagram pie digunakan untuk
r.
Analisis Data menampilkan proporsi masing-masing unit.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Sensus harian dan rekam medis pasien IGD.
Penanggung
t.
(PIC)
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring emergency response time (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit.
Jam Jam Respons Response

Tangg
No.RM datang dilayani e time time Ket
al
(triage) dokter (menit) ≤ 5 menit
(Y / T)
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
34. Waktu tunggu boarding ke rawat inap
a. Judul Indikator Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap (Boarding Time)

b.

c. Dimensi Mutu
Waktu tunggu boarding adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

diputuskan boleh pindah ke ruang rawat inap oleh dokter sampai pasien
keluar dari ruang triage.
Definisi Boarding adalah pasien di bawa ke ruangan rawat inap dalam waktu 2
e.
Operasional jam.
(Managing Patient Flow: Joint Commission, 2010)
Keputusan dokter pasien boleh dipindahkan ke ruang rawat inap
berdasarkan kondisi klinis pasien
Tujuan 1. Tidak terjadinya penumpukan pasien di ruang triage.
f. Peningktan 2. Mengurangi kejadian insiden/medical error.
Mutu 3. Meningkatkan kepuasan pasien dan staf di IGD.
Alur pasien (patient flow) adalah faktor penting untuk memastikan
efisiensi rumah sakit. Penumpukan pasien di IGD berdampak terhadap
Alasan
mutu dan keselamatan pasien , menurunkan kepuasan pasien dan staf serta
g. Pemilihan
meningkatkan LOS (length of stay) pasien di rumah sakit.
Indikator
(Managing Patient Flow in Hospital : Joint Commision on Accreditation
of Health Care, 2010)
Jumlah kumulatif waktu tunggu boarding pasien diputuskan boleh pindah
h. Numerator (N)
ke ruang rawat inap sampai pasien dipindahkan/keluar dari triage.
Jumlah seluruh pasien di triage yang diputuskan boleh pindah ke rawat
i. Denominator (D)
inap.
j. Formula
Pasien yang diputuskan boleh pindah ke ruang rawat inap oleh
k. Kriteria Inklusi
dokter/DPJP.
l. Kriteria 1. Pasien pulang paksa
Eksklusi 2. Pasien dipulangkan
3. Pasien meninggal di IGD
4. Pasien meninggal dalam perjalanan
5. Pasien dirujuk
m. Standar ≤ 2 jam (≤ 120 menit)
Metodologi
Data ,
Populasi (N) yang ditetapkan yaitu kunjungan pasien di IGD yang
diputuskan rawat inap yaitu 20 orang.
Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence interval, maka besar
sampel (n) sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 19 pasien
Teknik pengambilan sampel yaitu random sampling semua rekam medis
o. Cakupan Data pasien IGD yang diputuskan rawat inap.
Unit Jumlah sampel (n)
IGD 14
VK 5
Jumlah sampel min. RS 19
Frekuensi
Data
Frekuensi
q.
yang diperbolehkan pindah ke rawat inap.
Metodologi
Analisis Data
target/standar, dibandingkan dengan RS lain (brenchmarking melalui
SISMADAK) bila ada, serta dibandingkan dengan praktek
terbaik/best practice.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekapan waktu boarding pasien di IGD dan VK.
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu ke seluruh staf di rumah sakit.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring waktu tunggu boarding ke rawat inap (boarding
time)
Jam
pasien Jam
Unit
Tangg No.R dinyata- pasien
Ruang Ket
al M kan dipindah
perawatan
boleh -kan
IG
Alat Audit VK pindah
D
v. Pengumpulan
Data
35. Kematian pasien IGD ≤ 8 jam
a. Judul Indikator Kematian pasien IGD ≤ 8 jam

b.

c. Dimensi Mutu
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
e.
Operasional periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
f. Peningkatan
pasien gawat darurat yang ditangani di IGD.
Mutu
Alasan
g. Pemilihan Meningkatkan mutu kemampuan life saving di IGD.
Indikator
h. Numerator (N) Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam.
Kriteria
l. Pasien DOA (death on arrival).
Eksklusi
m. Target ≤ 2.5%
Metodologi
Data ,
Perhitungan besar sampel (n) mengunakan total sampling seluruh

o. Cakupan Data
kematian pasien ≤ 8 jam di IGD.
Frekuensi
Data
Frekuensi
q. Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,
Analisis Data
Setiap Tahun
5. PIC penangung jawab data mengumpulkan data jumlah kematian
pasien ≤ 8 jam di IGD.
6. Data disajikan menggunakan diagram garis untuk menunjukkan trend
Metodologi dari waktu ke waktu.
r.
Analisis Data 7. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3
bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu ke waktu
8. Hasil analisis dilaporkan pada Direktur dan dimintakan rekomendasi
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Hasil rekapitulasi jumlah kematian pasien ≤ 8 jam di IGD.
Penanggung
Jawab 12. PIC penanggung jawab data unit
t.
Pengumpul Data 13. Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu
(PIC)
hasil pencapaian mutu keseluruh Tim Ponek.
u. Publikasi Data
Lembar kerja jumlah kematian pasien di IGD ≤ 8 jam.
Penyeba Kematia Ket
Diag Waktu
Tangg No.R Nam b n≤8
- meningg
al M a kematia jam
Alat Audit nosis al
n (Y / T)
Pengumpulan
v.
Data
36. Waktu tunggu hasil laboratorium nilai kritis pada pasien anemia
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis pada pasien
anemia
Definisi Operasional  Hasil kritis pada pasien anemia adalah hasil pemeriksaan
hemoglobin yang termasuk nilai kritis sesuai kebijakan rumah
sakit yaitu untukbayi 0-30 hari<10 mg/dLsertaanak&dewasa ≤
7 mg/dL dan memerlukan penatalaksanaan segera.
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga petugas
melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
 Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan<30 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DimensiMutu  Keselamatan
 Fokuspadapasien
 Kesinambungan
Numerator Jumlah nilai kritis loboratorium pada pasien anemia dilaporkan< 30
menit yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh nilai kritis loboratorium pada pasien anemia yang
disurvey dalam satu bulan
MetologiPengumpula Pengumpulan Data restrospektif

n Data
Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Frekuensipengumpula Harian
n data
Frekuensianalisis Bulanan
NilaiAmbang/Standar <30 menit
MetodologiAnalisis Statistik : Run Chart

Interpretasi data : Trend, dibandingkandenganstandar
Sumber data/area Unit Laboratorium

monitoring
PJ Data KepalaUnit Laboratorium
37. Waktu tunggu pelayanan radiologi

Area Klinis (IAK)
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan
pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan pemeriksaan
oleh radiografer sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
dan divalidasi dokter spesialis radiologi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi
sampai dengan keluar hasil yang sudah diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
konvensional
Inklusi pemeriksaan radiologi konvensional
Eksklusi --
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi
sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seleuruh pemeriksaan radiologi konvensional
Sumber Data Catatan/ register pasien di Instalasi Radiologi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 3 Jam
Kriteria Penilaian WTPR ≤ 3 jam --> skor = 100
3 jam < WTPR ≤ 4 jam --> skor = 75
WTPR > 6 jam --> skor = 0
PIC 1. PIC Data unit kerja
2. Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
Publikasi Data Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu ke unit.
Lembar kerja monitoring waktu tunggu pelayanan radiologi
Unit Jam Jam Rentang
No Tanggal No.RM Ket
asal daftar dilayani waktu
Alat Audit
Pengumpulan Data
38. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
b.

c. Dimensi Mutu
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para

dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Definisi
e. Formularium Nasional.
Operasional
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti Formularium
Nasional.
Tujuan
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar
f. Peningkatan
yang ditetapkan secara nasional.
Mutu
g. Alasan Penggunaan obat sesuai Formularium Nasional akan membuat
Pemilihan pengelolaan rumah sakit lebih efektif karena pengadaan obat menjadi
Indikator jelas, mengingat bahwa selain memiliki sisi aspek medis juga memiliki
sisi ekonomis.
Jika peresepan tidak sesuai formularium maka akan berdampak banyak
obat yang tidak digunakan serta peningkatan jumlah obat yang
kedaluwarsa, dan rumah sakit akan rugi secara material, pelayanan pasien
akan jatuh pada titik terendah karena pengelolaan obat yang tidak baik.
Di samping itu, dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup. Kementrian Kesehatan menetapkan Keputusan
Menteri Kesehatan No. HK. 02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan
Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015
tentang Formularium Nasional.
h. Numerator (N) Jumlah resep yang patuh dengan Formularium Nasional.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh resep.
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Semua resep yang dilayani di Rumah Sakit
1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
Kriteria
l. mendapatkan persetujuan dari Direktur.
Eksklusi
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
≥ 80 % (Indiaktor Nasional Kemenkes dan IKI Dirut RS)
m. Standar
SPM RS 2008 Pelayanan Farmasi standar = 100%
Metodologi
Data ,
Populasi (N) resep berkisar 500 resep setiap bulan. Besar sampel
ditetapkan menggunakan tingkat presisi 5% dengan tingkat kepercayaan
o. Cakupan Data
95%. Berdasarkan tabel Isaac & Micahel jumlah sampel (n) yang diambil
sebanyak 205 resep setiap bulan.
Frekuensi
Data

q.
1. PIC penanggung jawab data merekapitulasi data dari resep yang
disurvei.
2. Data dilakukan tabulasi, editing, coding, entry, dan diolah dengan
menggunakan alat statistik.
3. Metode statistik dengan diagram garis digunakan untuk menampilkan
trend data capaian dari waktu ke waktu terhadap kepatuhan dokter
Metodologi dalam peresepan sesuai dengan formularium nasional.
r.
Analisis Data 4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu setiap
3 bulan untuk melihat trend data capaian dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan standar, dibandingkan dengan RS lain
(benchmarking data melalui SISMADAK) serta dibandingkan dengan
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Observasi langsung obat yang di-order pada resep ke Instalasi Farmasi.
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Instalasi: Kepala Ruang dan Kepala Instalasi mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data
v. Alat Audit Lembar kerja monitoring kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Pengumpulan Kepatuha
Nama obat
Data n
No,RM yang tidak
Tanggal Unit FORNAS Ket
sesuai
Td
Ya FORNAS
k
39. Kelengkapan pengisian berkas rekam medik
Judul Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medik Rawat Jalan
Indikator
Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN
Dimensi EFEKTIF FOKUS PADA PASIEN INTEGRASI
Mutu
Tipe Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome

Indikator
Definisi Pengisian berkas rekam medik adalah Pengisian berkas rekam medis rawat jalan dan
operasional rawat inap dengan kriteria terisi lengkap 100% atas kriteria utama identitas pasien,
kelengkapan laporan, autentikasi dan pendokumentasian yang baik.
Tujuan Tergambarnya kelengkapan pengisian berkas rekam medik rawat jalan dan rawat inap.
Peningkata
n Mutu
Alasan Seluruh berkas rekam medik harus terisi dengan lengkap karena setiap data yang
Pemilihan didokumentasikan memiliki aspek klinis, hukum, dan bisnis.
Indikator
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat jalan/inap yang terisi lengkap
(N)
Denominato Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat jalan/inap dalam periode waktu tertentu
r (D)
Formula
Kriteria Berkas rekam medik dikatakan lengkap apabila memenuhi 4 kriteria:

KInklusi 1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
Kriteria -
Eksklusi
Target 100%
Metodologi
Pengumpul Retrospectif Concurrent,
an Data ,
Cakupan Cakupan data adalah total sampling.
Data
Frekuensi
Pengumpul Harian, Mingguan, Bulanan,
an Data
Frekuensi
Analisis Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan, Setiap Tahun
Data
Metodologi 5. PIC penangung jawab data mengumpulkan data kelengkapan pengisian berkas rekam
Analisis medik.
Data 6. Datadisajikan menggunakan diagram garis untuk menunjukkan trend dari waktu ke
waktu.
7. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3 bulan yaitu untuk
melihat trend dari waktu ke waktu.
8. Hasil analisis dilaporkan pada Direktur dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya.
Sumber
Hasil rekapitulasi pengembalian rekam medik lengkap dalam 24 jam.
Data
Penanggung 1. PIC pengumpul data unit
awab 2. Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu
Pengumpul
Data (PIC)
Publikasi Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu mendiseminasikan hasil
Data pencapaian mutu ke seluruh unit.
Alat Audit Lembar kerja kelengkapan pengisian berkas rekam medik
Pengumpul
an Data Nama Kelengkapan Lengkap
No Tanggal No.RM Ket
unit (Ya/Tdk)
1 2 3 4
Keterangan:
1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
40. Pengembalian rekam medik lengkap dalam 24 jam

Judul Pengembalian RM lengkap dalam 24 jam
Indikator
Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN
Dimensi EFEKTIF FOKUS PADA PASIEN INTEGRASI
Mutu
Tipe Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome

Indikator
Definisi Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
operasional dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat jalan yang diisi lengkap
dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 1 x 24 jam setelah pasien
pulang; dan dalam waktu ≤ 2 x 24 jam untuk pasien rawat inap.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medik,
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
Peningkatan pengembalian rekam medis tepat waktu
Mutu
Alasan Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan.
Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang diisi lengkap dan dikembalikan
(N) dalam waktu ≤ 1 x 24 jam setelah pasien pulang; dan dalam waktu ≤ 2 x 24 jam untuk
pasien rawat inap.
Denominato Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang pulang (untuk pengembalian dalam waktu ≤ 1 x
r (D) 24 jam); dan jumlah seluruh pasien rawat inap yang pulang (untuk pengembalian dalam
waktu ≤ 2 x 24 jam).
Formula
Kriteria Seluruh dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang pulang (untuk pengembalian
KInklusi dalam waktu ≤ 1 x 24 jam); dan seluruh pasien rawat inap yang pulang (untuk
pengembalian dalam waktu ≤ 2 x 24 jam).
Kriteria Dokumen rekam medis pasien rawat inap (untuk pengembalian dalam waktu ≤ 1 x 24
Eksklusi jam); dan dokumen rekam medis pasien rawat jalan (untuk pengembalian dalam waktu ≤
2 x 24 jam).
Target > 80%
Metodologi Retrospectif Concurrent,
,
Pengumpula
n Data
Cakupan Cakupan data adalah total sampling;
Data Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan.
Frekuensi
Pengumpula Harian, Mingguan, Bulanan,
n Data
Frekuensi
Analisis Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan, Setiap Tahun
Data
Metodologi 9. PIC penangung jawab data mengumpulkan data pengembalian rekam medik lengkap
Analisis dalam 24 jam.
Data 10. Datadisajikan menggunakan diagram garis untuk menunjukkan trend dari waktu ke
waktu.
11. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu setiap 3 bulan yaitu untuk
melihat trend dari waktu ke waktu.
12. Hasil analisis dilaporkan pada Direktur dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya.
Sumber
Hasil rekapitulasi pengembalian rekam medik lengkap dalam 24 jam.
Data
Penanggung 3. PIC pengumpul data unit
awab 4. Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu
Pengumpul
Data (PIC)
Publikasi Tingkat Instalasi: Tim PMKP Sub Peningkatan Mutu mendiseminasikan hasil
Data pencapaian mutu ke seluruh unit.
Alat Audit Lembar kerja pengembalian rekam medik lengkap dalam 24 jam
Pengumpula Unit
Nama Dikembalikan
n Data No Tanggal No.RM Rawat Rawat Ket
unit dalam … jam
jalan Inap
41. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
a. Judul Indikator Persentase Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Di Order

b.

c. Dimensi Mutu
Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan

terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di-order adalah jumlah darah
Definisi
e. yang sudah di-order yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta
Operasional
crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena
beberapa penyebab yang mendukung.
Khosrang et al., Blood Tranfusion, 2013
Tujuan Meningkatkan upaya manajemen darah dan produk darah yang aman,
f. Peningkatan effektif, dan rasional berdasarkan kajian ilmiah sehingga rumah sakit
Mutu mampu memenuhi kebutuhan pasien terhadap produk darah.
Order darah dan produk darah adalah hal yang sangat penting dalam
setiap prosedur pembedahan maupun kondisi lainnya. Darah dan produk
darah memiliki jumlah yang terbatas sehingga sangat penting penggunaan
darah dan produk darah dipertahankan dan digunakan ketika sangat
Alasan
dibutuhkan.
g. Pemilihan
Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah di-order cukup
Indikator
tinggi maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan
crossmatch dan golongan darah, serta terganggunya stok darah yang
harusnya tersedia di bank darah.
Khosrang et al., Blood Tranfusion, 2013
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah di-order dalam satu bulan
h. Numerator (N)
(kantong)
Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-
i. Denominator (D)
kantong)
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Seluruh darah dan produk darah yang di-order.
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Target ≤ 10%
Metodologi
Data ,
Data dikumpulkan total sampling terhadap semua order darah dan produk
o. Cakupan Data
darah.
Frekuensi
Data

q.
1. PIC penanggung Jawab data mengumpulkan data monitoring tidak

terpakainya produk darah yang sudah di-order.
2. PIC penanggung Jawab data melakukan tabulasi data, editing,
coding, entry, dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
Metodologi
Analisis Data
4. Analisis dilakukan oleh Tim PMKP Sub Tim Peningkatan Mutu
dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS
(brenchmarking melalui SISMADAK) lain bila ada serta
dibandingkan dengan praktik terbaik/best practice.
tindak lanjutnya.
s. Sumber Data Rekapitulasi data tidak terpakainya produk darah yang sudah di-order.
Penanggung
t.
(PIC)
Tingkat Instalasi: Kepala Ruang/Instalasi mendiseminasikan hasil
pencapaian mutu ke seluruh unit.
u. Publikasi Data
Lembar kerja monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di-
order.
Indika Terpaka
Tangg
Nam No. Unit si i
No al No.RM Ket
Alat Audit a kantong order trans- Y Td
v. Pengumpulan fusi a k
Data
42. Keterlambatan penyediaan darah

a. Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
b. Area KLINIS, MANAJEMEN, SKP
Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN
c. Dimensi Mutu EFEKTIF FOKUS PADA PASIEN INTEGRASI

e. Definisi Keterlambatan penyediaan darah adalah waktu penyediaan darah > 60

Operasional menit sejak order darah dilakukan pada pasien obstetrik emergensi.
f. Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu terkait dengan

Peningkatan keterlambatan pemberian darah dan produk darah
Mutu
g. AlasanPemilihan Pentingnya kesediaan darah dengan segera terhadap morbiditas dan
Indikator mortalitas ibu.
h. Numerator (N) Jumlah darah yang disiapkan > 60 menit setelah order permintaan darah
dikirim ke Unit Transfusi Darah untuk pasien obstetrik emergensi.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh darah yang di-order ke Unit Transfusi Darah untuk pasien
obstetrik emergensi.
j. Formula
k. KriteriaInklusi Seluruh transfusi darah/produk darah yang dilakukan pada pasien obstetrik
emergensi.
l. KriteriaEksklusi -
m. Target 0%
n. MetodologiPeng Retrospectif Concurrent,
umpulan Data ,
o. Cakupan Data Populasi yaitu seluruh kegiatan transfusi darah yang dilakukan pada
pasien obstetrik emergensi.
Perhitungan besar sampel mengunakan total sampling seluruh kegiatan
transfusi darah yang dilakukan pada pasien obstetrik emergensi.
p. FrekuensiPengu
Harian, Mingguan, Bulanan,
mpulan Data
q. FrekuensiAnalisi Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,
s Data
Setiap Tahun
r. MetodologiAnali 1. PIC Penangung jawab data mengumpulkan data jumlah seluruh
sis Data kegiatan transfusi darah pada pasien obstetrik emergensi dengan
response time-nya.
entry, dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori.
3 bulan yaitu untuk melihat trend dari waktu ke waktu, dibandingkan
dengan target, dibandingkan dengan praktek terbaik/best practice.
5. Hasil analisis dilaporkan pada Ketua Tim PONEK dan Penanggung
Jawab Tim PONEK untuk dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya
serta laporan analisisnya dilaporkan kepada Direktur.
s. Sumber Data Hasil rekapitulasi jumlah kegiatan transfusi darah pada pasien obstetrik
emergensi dengan response time-nya.
t. Penanggung 14. PIC penanggung jawab data ruangan
Jawab 15. Ketua Tim PONEK
(PIC)
u. Publikasi Data Tingkat Instalasi: Kepala Tim PONEK mendiseminasikan hasil
pencapaian mutu ke seluruh Tim PONEK.
v. Alat Audit Lembar kerja keterlambatan penyediaan darah
Pengumpulan Waktu
Data Indika Pene
Diag
N Tangg No si Orde -
Nama - Ket
o al RM trans- r rima-
nosis
fusi darah an
darah
43. Kepatuhan cuci tangan
a Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
KLINIS, MANAJEMEN, SKP

b Area Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN,

c Dimensi Mutu
d Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome
e Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
Operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (hand rub)
dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan

kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO, yaitu sebelum kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima momen indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian.
2. Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif.
3. Sebelum melakukan tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, dll.
5. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien; meliputi menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien
atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO yaitu:

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas
Numeratoryang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta
--------------------- x 100 % = didik,
………%pekarya, termasuk cleaning service).
Tujuan Terwujudnya
Denominatorlayanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
f Peningkatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Mutu
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan
Alasan Pemilihan
g penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
Indikator
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan keselamatan pasien
yang dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan
sasaran keselamatan pasien terutama dalam mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan melalui cuci tangan.
(Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)

h Numerator (N) Total kebersihan tangan yang dilakukan.
i Denominator (D) Peluang kebersihan tangan.
Formula
J
k Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan.

l Kriteria Eksklusi -
m Standar ≥ 85 %
Metodologi
n Pengumpulan Retrospectif Concurrent,
Data ,
Populasi (N) pada pasien yang harus dilakukan kebersihan tangan (5 momen)
berkisar 500 pasien (jumlah pasien rata-rata setiap bulan). Besar sampel yang
ditetapkan adalah tingkat presisi 5% dengan tingkat kepercayaan 95%
berdasarkan tabel Isaac & Michael, sehingga jumlah sampel (n) yang diambil
sebanyak 205 sampel dalam setiap bulan.
Pemilihan sampel (n) diambil secara kuota sampling dimana di tetapkan yaitu
rawat inap, kamar bayi dan kebidanan, ICU, IGD, rawat jalan, radiologi,
laboratorium, serta IBS. Pemilihan sampel dilakukan secara random proporsional
di semua unit yang telah ditentukan dengan metode observasi sampai jumlah
sampel terpenuhi.
Momen
o Cakupan Data Instalasi 1 2 3 4 5
N = 500
Rawat inap 25 10 - 2 25
Kamar bayi
10 10 - 2 10
dan kebidanan
ICU 5 5 1 1 5
IGD 25 10 - 2 25
Rawat jalan 5 3 - 2 5
Radiologi - - - - -
Laboratorium 5 5 - 2 5
IBS - - - - -
Sampel min.
n = 205
RS
Frekuensi
p Pengumpulan Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Frekuensi
q Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan, Setiap Tahun
Analisis Data
1. Data dikumpulkan dari lembar Audit kepatuhan hand hygiene setiap bulan
oleh IPCN dan IPCLN, kemudian data tersebut dilakukan cleaning data,
entry data, tabulasi data, dan dilakukan analisis dengan alat statistik (SPSS).
2. Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Metodologi
r 3. Diagram batang digunkan untuk menampilkan data pembanding masing-
Analisis Data
masing momen (5 momen kebersihan tangan), unit layanan dan jenis
ketenagaan.
4. Tim PPI melaporkan hasil analisis ke Direktur dan ditembuskan ke Sub Tim
Keselamatan Pasien Tim PMKP.
s Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien.
Penaggung Jawab
1. IPCLN
t Pengumpul Data
2. Ketua Tim PPI
(PIC)
Tingkat Unit: Penanggung jawab program Ketua Tim PPI mendiseminasikan
hasil pencapaian mutu keseluruh unit di wilayah kerja Tim PPI dengan
u Publikasi data persetujuan Direktur.
Tingkat Rumah Sakit: Publikasi/benchmark dilakukan oleh Direktur melalui Tim
PMKP.
Lembar kerja monitoring kepatuhan cuci tangan
Momen
N Tangg No.R
(Patuh/tdk patuh) Profesi Ket.
o al M
1 2 3 4 5
Alat Audit
v Pengumpulan
Data
Ditetapkan di Aeramo
Pada tanggal
DIREKTUR RSUD AERAMO
Drg. EMERENTIANA RENI W.,MHLth&IntDev

Penetapan Indikator Prioritas RS Dan Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penetapan Indikator Prioritas RS Dan Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AERAMO

NOMOR : 445 /RSUD.AERAMO/SK/ /

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO ,

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Kesatu : Kebijakan tentang Penetapan Indikator Mutu Prioritas dan indikator

Drg. EMERENTIANA RENI W.,MHLth&IntDev

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR

Cakupan data Jumlah sampel per bulan

Sumber data/area Unit Rawat Inap dan Rekam Medik

PJ Data Kepala Instalasi Rekam Medik

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

Dimensi Mutu  Keselamatan

Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%

Metologi Pengumpulan Data restrospektif

Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Frekuensi analisis Bulanan

Nilai Ambang/Standar < 30 menit

Metodologi Analisis Statistik : Run Chart

Sumber data/area Unit Laboratorium

PJ Data Kepala Unit Laboratorium

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

c. Tidak adanya kesalahan tindakan transfusi pada pasien anemia

Numerator Jumlah seluruh pasien anemia yang tidak mengalami kesalahan

Denominator Jumlah seluruh pasien anemia yang mendapatkan tindakan transfusi

Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%

Metologi Pengumpulan Retrospektif

Cakupan data Jumlah sampel per bulan

Frekuensi pengumpulan Bulanan

Frekuensi analisis Triwulan

Nilai Ambang/Standar 100%

Metodologi Analisis Statistik : Run Chart

Sumber data/area Rekam medis pasien

PJ Data Kepala Instalasi Rawat Inap

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

d. Angka kejadian phlebitis

Judul Indikator Angka kejadian phlebitis

Dimensi Mutu Keselamatan dan fokus pada pasien

Numerator Jumlah pasien dengan kejadian plebitis

Denominator Jumlah pemasangan infus perifer

Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%

Metologi Retrospektif dan Concurrent

Cakupan data Jumlah sampel per bulan

Frekuensi analisis Triwulan

Nilai Ambang/Standar 80%

Metodologi Analisis Statistik : Run Chart

Sumber data/area Unit Rawat Inap

PJ Data Kepala Unit Rawat inap

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

e. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD pada pasien anemia

Metologi Pengumpulan Retrospektif

Nilai Ambang/Standar 100%

Metodologi Analisis Statistik: Run Chart

Sumber data/area Unit Gawat darurat dan Rekam Medik

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

f. Ketepatan diet yang diberikan pada pasien anemia

Dimensi Mutu Efektivitas, Akses, Kenyamanan

Numerator Jumlah Pasien anemia yang mendapatkan diet pasien anemia

Denominator Jumlah pasien anemia yang dirawat

Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%

Cakupan data Jumlah sampel per bulan