ANALISA INSIDEN REPORT JAN - JUN 2023

1. Laporan berdasarkan jenis insiden juli - desember 2023

Bulan KPC KNC KTC KTD SENTINEL

Januari - - - - -
Februari - - - - -
Maret - 1 1 - -
April - 4 - 1 -
Mei - 4 1 - -
Juni - - 1 - -
JUMLAH - 9 3 1 -

Jumlah insiden yang dilaporkan sebanyak 13 insiden dengan rincian sebagai berikut
Pada bulan januari dan februari belum ada system pelaporan melalui google form, budaya
pelaporan kejadian Insiden Keselamatan Pasien juga belum memnjadi budaya para tenaga
kesehatan untuk melaporkan
 2. Uraian kejadian

NO TANGGAL JENIS INSIDEN TIPE RUANG GRADING

INSIDEN INSIDEN

1 29 Maret 2023 Penyuntikan obat lebih dari KTC ICU HIJAU

dosis

2 31 Maret2023 Kesalahan pemberian status KNC Poli Saraf BIRU

NO TANGGAL JENIS INSIDEN TIPE RUANG GRADING

INSIDEN INSIDEN

1 08 April 2023 Obat tIdak diberikan ke pasien KTD IRNA3 Hijau

2 13 April 2023 Pemberian obat dari apotik tidak KNC IGD Biru
sesuai resep PONEK

3 16 April 2023 Dua buah Tabung oksigen KNC Ruang Biru

terjatuh Cemara

4 26 April 2023 Pasien kabur dari ruang KNC Ruang Biru

perawatan NIfas

5 02 Mei 2023 dosis obat kadaluarsa KNC IGD Biru

6 08 Mei 2023 Kesalahan permintaan jenis KNC IRNA3 Biru

darah

7 19 Mei 2023 Pasien keluar dari ruangan rawat KNC ICU Biru
inap ke ruang perawatan bayi
(Perinatal) tanpa sepengetahuan
petugas

8 22 Mei 2023 Kurang dosis obat injeksi citicolin KTC ICU Biru
 Kesalahan pemberian obat dari
9 26 Mei 2023 farmasi KNC ICU Hijau

10 27 Juni 2023 Injeksi kelebihan dosis antibiotic KTC IRNA 1 Hijau

ciorofloxasin
 3. Tindak lanjut

NO JENIS INSIDEN TIPE RUANG INSIDEN Perbaikan korektif

INSIDEN

1 Penyuntikan obat lebih KTC ICU - Sosialisasi SOP penyuntikan

dari dosis obat
- Mengatur shift jaga agak
dapat bekerja optimal
- Selalu cek dosis obat yang
akan diberikan

2 Kesalahan pemberian KNC Poli Saraf - Sosialisasi SOP pemberian

status status pasien
- Koordinasi dengan perawat
poli agar tidak terjadi
kesalahan penyerahan rekam
medis

JENIS INSIDEN TIPE RUANG Perbaikan korektif

INSIDEN INSIDEN

1 Obat tIdak diberikan ke pasien KTD IRNA3 Sosialisasi SOP pemberian obat

Melihat kembali jam pemberian

obat

Membuat aturan jaga yang

efisien

2 Pemberian obat dari apotik tidak KNC IGD PONEK Sosialisasi SPO pelayanan obat
sesuai resep
Selalu melakukan double chek
pada resep sebelum dan
setelah memberikan obat

3 Dua buah Tabung oksigen KNC Ruang Cemara Memasang pengaman di setiap
terjatuh tabung oksigen di ruangan

Kerjasama dengan IPRSR untuk

monitoring letak dan keamanan
tabung oksigen
5 Pasien kabur dari ruang
perawatan
6 dosis obat kadaluarsa
7 Kesalahan permintaan jenis
darah
8 Pasien keluar dari ruangan rawat
inap ke ruang perawatan bayi
(Perinatal) tanpa sepengetahuan
petugas
9 Kurang dosis obat
KNC Ruang NIfas Sosialisasi pelayanan di
ruangan
Kerja sama dengan satpam
Memberikan pemahaman
kepada pasien dan keluarga
tentang perawatan di RS
Kerjasama dengan lintas sector
untuk pelacakan pasien
KNC IGD Kerjasama dengan farmasi
untuk selalu mengecewk dan
membuat daftar obat ekspired
Petugas farmasi memastikan
diruangan tidak ada beredar
obat kadarluasa
KNC IRNA3 Sosialisasi permintaan darah
pada UTD
Koordinasi denga petugas UTD
untuk ketersediaan darah yang
diminta
Kerjasama dengan petugas
laboratorium unutk mengecek
jenis golongan darah pasien
dan diberikan karatu golongan
darah
KNC ICU Sosialisasi jenis pelayana di
rumah sakit
Edukasi berkesinambungan
tentang perawatan bayi dan
keadaan bayi setiap hari
kepada keluraga
KNC ICU Sosialisasi SPO pemberian Obat
Membangun komunikasi
dengan DPJP/pemberi instruksi
obat jika perawat pemberi obat
 bingung atau tidak mendapat
advis yang jelas

10 Kesalahan pemberian obat KTC ICU Sosialisasi SPO pemberian Obat

11 Injeksi antibiotik kelebihan dosis KTC IRNA 1 Sosialisasi SPO pemberian Obat

Mengetahui,
Ketua komite mutu

dr. Stevania Paula Moke Djogo

NIP. 199209272022032009