LAPORAN EVALUASI

KETIDAKPATUHAN DALAM
PENULISAN RESEP
 KATA
PENGANTAR
Pelayanan farmasi dilaksanakan untuk mencapai penggunaan obat yang rasional
(pasien menerima obat yang tepat: indikasi, kondisi pasien, bentuk sediaan, jumlah, dosis,
frekuensi, lama dan cara penggunaan; terhindar dari interaksi obat, efek samping dan
reaksi obat yang tidak diharapkan dengan tujuan akhir meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pemberian obat yang tepat menjadi faktor penting untuk pelayanan pada pasien yang
berorientasi pada keselamatan pasien.
Penggunaan obat rasional merupakan hal utama dari pelayanan kefarmasian. Dalam
mewujudkan pengobatan rasional , keselamatan pasien menjadi masalah yang perlu di
perhatikan.
Kritik dan saran-saran sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan
dimasa mendatang.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................1
B. TUJUAN........................................................................................................................1
C. RUANG LINGKUP.........................................................................................................1

BAB II LAPORAN EVALUASI HASIL KEGIATAN..........................................................................2

BAB III KESIMPULAN...............................................................................................................4

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kefarmasianRumah Sakit melaksanakan secara professional dan bermutu
sesuai dengan kebutuhan pasien di rumah sakit, dimana pelayanan kefarmasian melibatkan
sumber daya manusia, fasilitas fisik bangunan, fasilitas peralatan kesehatan, fasilitas
administrasi, keselamatan kerja dan keselamatan pasien. Program kerja merupakan proses
atau intruksi yang bertujuan agar manajemen mutu pelayanan berjalan secara
berkesinambungan. Pengelolaan terhadap insiden keselamatan yang terjadi maupn risiko
masalah keselamatan pasien akan dapat menghindari Rumah Sakit pada risiko yang lebih
besar di harapkan dapat mengurangi dan mencegah serta meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.

Monitoring insiden keselamatan pasien diperlukan sebagai evaluasi dan proses

pembelajaran sehingga dapat dilakukan upaya pencegahan insiden pada periode yang akan
datang.

B. TUJUAN
1. Menyajikan data laporan evaluasi insiden keselamatan pasien unit farmasi
2. Menyajikan hasil analisis dan rekomendasi perbaikan keselamatan pasien
3. Melakukan evaluasi terhadap mutu unit farmasi
C. RUANG LINGKUP
Pelaporan insiden keselamatan pasien melingkupi seluruh area pelayanan pasien di
rumah sakit, baik terkait insiden nyari cidera (KNC), insiden tidak cidera (KTC), insiden
tidak diharapkan (KTD), maupun sentinel event.

1

NO TANGGAL URAIAN
INSIDEN
1 11/4/2019 Kesalahan pemberian obat yang
seharusnya diberikan cefazolin Inj
tapi terbaca Ceftazidim Inj dan
diberikan ceftazidim Inj
2 25/6/2019 Kesalahan pemberian obat oleh
perawat akibat kesalahan
identifikasi, obat tertukar
3 9/7/2019 - Pasien mengalami mual
saat mengkonsumsi obat
FDC Kategori I
- Urine pasien berwarna
merah
- Neuropati /kesemutan
- Penurunan penglihatan
- Hepatotoksik (badan
berwarna kuning/Jaundice)
4 16/7/2019 Kesalahan pemberian obat karena
salah identitas pasien yang
dituliskan pada resep
BAB II
LAPORAN EVALUASI HASIL KEGIATAN
JENIS GRADING BAND TINDAK LANJUT & REKOMENDASI
INSIDEN SEKOR
KNC 2x2 1. Meningkatan kepahaman 5 benar obat
2. Kegiatan dilaksananakn dalam bentuk sosialisasi
3. Sosialisasi tentang pemahaman 5 benar
KNC 1x3 1. Meningkatan kepahaman 5 benar obat
2. Kegiatan dilaksananakn dalam bentuk sosialisasi
3. Sosialisasi tentang pemahaman 5 benar
KTD 1X3 - Disarankan untuk meminum obat FDC kategori I
sebelim makan dan pada saat malam hari sebelum
tidur
- Dapat disarankan penambahan terapi anti mual,
seperti vitamin B6 untuk mengatasi efek samping
mual dan neuropati apabila efek samping tersebut
sangatlah menggangu
- Dapat disarankan diberikan terapi tambahan
hepatoprotektor dan terus dimonitor hasil Lab
SGPT/SGOT
KNC 1x3 1. Meningkatan kepahaman 5 benar obat
2. Kegiatan dilaksananakn dalam bentuk sosialisasi
3. Sosialisasi tentang pemahaman 5 benar
2
ANALISA :

Berdasarkan hasil dari data diatas Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi karena kesalahan
pembacaan resep dari ruang rawat inap, dikarenakan resep tidak jelas dan petugas farmasi
kurang aktif dalam meliakukan konfirmasi ke dokter penulis resep atau perawat ruangan.
Dari kejadian diatas dapat dilakukan sosialisasi SPO ketidak jelasan penulisan resep kepada
petugas farmasi tentang pentingnya konfirmasi kepada dokter ketika ada ketidakjelasan
penulisan resep dan menjalankan SPO Ketidakjelasan penulisan resep, peberapak teknik 5
benar dan pemahamannya. Terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan seperti Efek
samping obat juga perlu diperhatikan, terkait dengan keamanan obat yang dipakai oleh
pasien. Dan bila terjadi efek samping obat harus segera ditangani dan dimonitoring oleh
Apoteker. Untuk kesalahan pemberian obat perlu meningkatkan kewaspadaan terhadap
obat –obatan yang termasuk golongan obat- obatan LASA.

3
 BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelusran Insiden Keselamatan Pasien maka ada beberapa hal yang harus
diperhatikan :

1. Setiap petugas Farmasi diharuskan mengkonfirmasi untuk resep- resep yang tidak terbaca ke
dokter penulis resep
2. Meningkatkan kewaspadaan untuk obat- obatan LASA
3. Mengidentifikasi pasien dengan benar agar tidak terjadi kesalahan dengan menempelkan stiker
barcode di setiap lembar resep

Lumajang, 20 Juli 2019

Mengetahui, Pembuat Laporan

Kepala Bidang Penunjang Medis Kepala Unit Farmasi

dr. Anggun Puspita Dewi Ratna Dwi Hariyanik, S.Farm.,Apt