NOTULEN BIMBINGAN AKREDITAS
RSUD AERAMO
8-9 MEI 2023
ELEMEN INSTRUMEN KARS
PENILAIAN
PMKP 1.1 R Regulasi Tentang Pedoman
Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien Serta Manajemen Resiko
1.2 R Regulasi penetapan komite mutu
rs dan uraian tugas
1.3 R Program PMKP RS poin a-I yang
ditetapkan di rektur dan disahkan
oleh dewan pengawas
1.4 Bukti pelaksanaan evaluasi rapat
koordinasi denga komite dan
karu, direktuk
PMKP 2.1 Bukti rapat pemilihan indicator
prioritas, dan IMP unit
2.2 Bukti rapat dan bukti supervise
komite mutu ke unit
2.3 Bukti integrasi laporan IKP,
budaya keselamatan
PMKP 3.1 Bukti pengumpulan data
indicator
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN/DIKERJAKAN
1. Dalam regulasi/pedoman bagian dasar
hukum tambahkan permenkes no 80
tahun 2022
2. Dalam regulasi pengingkatan mutu
tambahkan IMN, IMP RS, IMP Unit,
evaluasi kinerja staf klinis, Pelayanan yang
dikontrakkan, integrasi mutu dengan unit
lain.
3. Buat SPO pengukuran IMN, IMP RS, IMP
UNIT, evaluasi kinerja staff klinis, integrasi
dengan unit lain
4. Siapkan SPO pengumpulan data, SPO
analisa, SPO validasi dari IMN, IMP RS, IMP
unit
5. Profil indicator yang di buat sesuai dengan
permenkes no 30 tahun 2022
6. isi menjaga kearahasaiaan harus ada
dalam pedoman PMKP 1.1. (PMKP 4.6)
1. Ganti semua kata TIM menjadi KOMITE
MUTU RSUD Aeramo
2. Lihat lagi program kerja komite mutu
3. (Uji coba ini harus ada dalam pedoman
kerja komite PMKP)  (masukkan dalam
program kerja PMKP komite mutu (pmkp
6.1)
1. Buat program kerja komite mutu RSD
aeramo berdasarkan a-I
2. Buat lembar pengesehan direktur dan
dewan pengawas
1. Buat kaleander rapat evaluasi setiap
triwulan(kalender, undangan, materi
rapat, presensi, notulen)
Idem sama dnegan 1.4 buktinya, tambahkan di
notulen rapat pemilihan indikator
Pake check list, fot rapat, notulen
Buat SPO laporan IKS
SPO pengukuran budaya keselamtan
Kerjasama dengan IT buat bukti dalam
computer/PC

3.2 Regulasi penetapan IMP RS dan
Unit dengan profil indikator
4.1 Bukti pelaksanaan agregasi
4.2 Bukti hasil analisis
4.3 Bukti laporan hasil analisa data
kepada direktur dan dewas
4.4 Bukti e-report IMN ke kenkes
Bukti e-reort IKP
4.5 Bukti pelaksanaan database
ekternal
4.6 Pelaksanaan keamanan database
eksternal
4.7 Bukti analisa efisiensi
berdasarkan biaya dan sumber
daya, KMKB terhadap 1 proyek
yng di prioritaskan dlm 1 tahun
PMKP 4.1.1 Bukti pengumpulan data
4.1.2 Bukti staf yg melakukan proses
pengukura sudah ikut pelatihan
4.1.3 Bukti pelaporan alanilisi data
kepada penanggungjawab mutu
yg akan melakukan perbaikan
PMKP 5.1 Data sudah sesuai validasi (a-f)
5.2 Direktur bertanggung jawab atas
validasi yg di publikasikan
PMKP 6.1 Bukti rencana perbaikan telah di
buat dengan metode teruji
6.2 Bukti kesinambungan
Saat ini masih manual dengan kertas
Bikin SK penetapan indicator mutu PRioritas RS,
indicator mutu prioritas unit
Runchart setiap data indicator
PDSA/PDCA yang paling bermasalah dsehingga di
butuhkan tindakan perbaikan dengan dampak
primer dan sekunder
Buat laporan kepada direktur, buat lembar
pengesahan
Kirim ke kemnkes
Kirim ke kemnkes
Screenshoot buktu laporan e-report
Screenshoot dari e-report
Buat surat pernyataan:
1. Menjaga kerahasiaan data RS
2. Menjaga kerahasiaan data saat akses e-
report
(isi menjaga kearahasaiaan harus ada dalam
pedoman PMKP 1.1.)
Lihat PDSA yang paling bermasalah lalu dilihat
mana yng paling efisien secara KMKB, Sumber
daya dan biaya minim
PDCA mana yg mau di identifikasi peluang
perbaikannya
Sertifikat pic
Bukti pelatihan (TOR, Undangan,
materi,absen,foto)
Bisa dalam bentuk rapat
a-f tidak harus wajib semua di validasi, bisa salah
Satu
proses validasi berdasarkan SPO yang di validasi
oleg sesama PIC
Dalam bentuk laporan ke direktur dengan lembar
pengesahan yg ditandatangani direktur
Dari PDSA/PDCA dilakukan uji coba max 1 bulan,
dilihat apakah membaik atau tidak, jika tdak
segera ganti intervensinya
(Uji coba ini harus ada dalam pedoman kerja
komite PMKP)  (masukkan dalam program kerja
PMKP komite mutu
Dalam laporan, mulai dari bukti pengumpulan
data, alasisa,rencana
perbaikan,implementasi,bukti tercapai perbaikan
6.3 Regulasi perubahan untuk
mempertahankan perbaikan
6.4 Bukti keberhasilan dalam laporan
7.1 Bukti pelaksanaan evaluasi
clinical pathway terkait
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas
7.2 Bukti capaian kepatuhan DPJP
7.3 Bukti audit klinis
8.1 Regulasi penetapan system
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien RS
8.2 Bukti bentuk tim investigator
unutk RCA
8.3 Bukti pelaksanaan tindakan
perbaikan untuk mencegah
berulangnya kejadian sentinel
8.4 Regulasi investigasi
8.5 Bukti pelaksanaan tindakan
perbaikan mencegag/mengurangi
kejadian KTD dll
PMKP 9.1 Bukti pelaksanaan (a-h)
9.2 Bukti pelaksanaan analisis
mendalam terhadap ketika
terjadi insiden dengan tingkat,
pola atau tren yang tak di
harapkan
9.3 Bukti laporan kepada direktur
PMKP 10.1 Bukti pelaksanaan pengukuran
budaya keselamatan pasien
10.2 Penetapan program budaya
keselamatan pasien
PMKP 11.1 Bukti komite mutu melaksanakan
superfisi unutk memandu
program MR
11.2 Bukti daftar risiko berdasarkan
unit unit
11.3 Bukti profil risiko dan rencana
penanganannya
Buat SOP perubahan intervensi setelah dilakukan
uji coba 1 bulan
Buat laporan dengan judul “pencapaian dan upaya
mempertahankan perbaikan mutu”
Bikin list perbaikan
Buat SOP evaluasi CP
Buat check list CP  loss,penunjang, obat
Hasil cheklist
Minta hasil audit klinis ke komite medic dalam
bentuk
Rapat, undangan,absen, notulen
Buat SPO pelaporan insiden keselamatan pasien
SPO pengumpulan laporan insiden
SPO RCA
Buat SK direktur tim inverstigasi
Setelah buat RCA di evaluasi lagi dan buat SPO
pencegahan kejadian sentinel
Ada di pedoman IKP
Dalam bentuk narasi laporan
Pilih salah a-h satu untuk dibuatkan simple RCA
dan buatkan analisis insidennya, dan dibuatkan
laporan IKP
Laopran analisis RCA
Lapora ke direktur, lembar oengesahan, harus ada
jawaban direktur (acc/lanjut evaluasi dll)
Tunjukan google form survey budaya keselamatan
pasien (lihat TKRS 13)
Buat regulasi/pedoman dan program kerja
Dalam bentuk checklist dibahgikan ke setiap unit
Minta kepala ruangan membuat register risiko di
setiap unit
Contoh : register resiko igd
Buat SPO grading resiko
Kumpulkan resgiter dari setiap unit-unit dan

11.4 Komite mutu melakukan
pemantauan dan pelaporan
11.5 Regulasi tentang program
managemen risiko tingkat RS
11.6 Bukti FMEA terhadap proses
berisiko tinggi setahun sekali
buatkan gradingnya yang paling bermasalah
(grading merah)
Setelah di grading merah, buatkan dalam bentuk
pelaporan dan berikan ke komite mutu, komite
mutu melakukan mitigasi/pemantauan terhadap
grading merah tersebut
Dalam bentuk:
Check list pemantauan
Hasil pemantauan
Buat laporan kirimkan ke direktur
Direktur sahkan dengan lembar pengesahan
direktur dan dewan pengawas
Buat SPO managemen risiko
Buat program kerja RS manajemen risiko
Buat SPO FMEA RSUD Aeramo
Buat Pedoman FMEA RSUD Aeramo
Buat FMEA dari unit/proses yang paling berisiko
Contoh FMEA ruangan Farmasi karena paling
berisiko tinggi
Judul FMEA RSUD Aeramo