KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540

LAPORAN BULANAN
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA

Jumlah Suspek malaria ditemukan

1 Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan
2
Bulanan Data Kesakitan)

Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

3 Malaria positif indigenous

4 Malaria positif import

5 Jumlah malaria positif diobati standar

6 Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan

B DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster
dalam 3 tahun terakhir - laporan tahunan)

2 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik

3 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)

4 Jumlah fogging fokus

5 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi

6 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus

7 Jumlah sekolah diperiksa jentik

8 Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik

9 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik

10 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik

11 Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik

12 Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik

C KECACINGAN
1 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa cacing pada tinjanya
2 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya

3 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
4 Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I

5 Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

6 Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole)
(baru/ulang)
D RABIES
1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2
Serum Anti Rabies (SAR)
3 Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)
E DIARE
1 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit
2 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink
3 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4 Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus
5 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit
6 Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink
7 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8 Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus
9 Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit
10 Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus

F HEPATITIS
1 Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

G TB PARU
1 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat)
baru diobati
2 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen
positif) yang diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati
4 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh

5 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat

pengobatan lengkap

6 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen

positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap

7 Jumlah pasien TB kambuh

I KUSTA
1 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
2 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 1

3 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2

4 Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan
pemeriksaan kusta
5 Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT
6 Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan
(RFT)

226
 Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan
7
(RFT)
8 Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
9 Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
J FRAMBUSIA

Jumlah penderita frambusia suspek

Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan
1
cepat/RDT)

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan

laporan bulanan kesakitan)
Jumlah penderita frambusia probable
2 Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
K HIV-AIDS
1 Jumlah orang dites HIV
2 Jumlah orang dengan HIV positif
3 Jumlah ibu hamil dites HIV
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
L PENYAKIT KELAMIN
1 Jumlah orang dengan sifilis
2 Jumlah orang dengan gram positif
3 Jumlah ibu hamil dites sifilis
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
M ISPA
1 Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2 Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau
dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG

dr. Daeng Anggit Adirahman

Kepala Klinik

227
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540

LAPORAN BULANAN
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

No Kegiatan/Variabel Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
1 Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
2 Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
3 Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan kinekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah kesehatan :
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. Obesitas
f. obesitas sentral
g. menderita tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. Hipertrigliserida
k. Dyslipidemia
l. fungsi paru paru tidak normal
m. positif alkohol dalam pernafasan
n. positif amfetamin dalam urine
3. Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
4. Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling potensi cedera
d. mengikuti konseling IVA-SADANIS
5. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat
gizi seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah

6 Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan pengemudi di terminal dalam wilayah

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG

dr. Daeng Anggit Adirahman

Kepala Klinik
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540

LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
01 INFEKSI PADA USUS
1 Kolera positif
Diare termasuk tersangka kolera
2
(gastroenteritis)
3 Diare tanpa dehidrasi

4 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

5 Diare dengan dehidrasi berat

Disentri (amuba, basiler, diare dengan
6
darah)
7 Kecacingan
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

8 Infeksi penyakit usus yang lain

2 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Tonsilitis, faringitis, laryngitis

2 Influenza like illness (ILI)

3 Bronkhitis
Pneumonia (termasuk
4
bronkhopneumonia)
5 Pneumonia berat

3 INFEKSI UMUM BAKTERI

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan
1
terdiagnosa klinis
2 TB Selain Paru (Extra Paru)

3 Kusta (PB)

4 Kusta (MB)

5 Difteria

6 Batuk Rejan (Pertusis)

7 Tetanus

8 Sifilis

9 Gonore

10 Demam tifoid (klinis)

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

11 Demam tifoid probable

12 Demam tifoid konfirmasi

13 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable

04 INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)

2 Campak
Hepatitis klinis (ikterik/warna urine
3
seperti teh)
4 Hepatitis A

5 Hepatitis B

6 Hepatitis C

7 Hepatitis D

8 Hepatitis E

9 Rabies / Lyssa

10 Demam berdarah dengue

11 Demam dengue

12 Chikungunya

13 Cacar Air

14 AIDS

05 INFEKSI UMUM PARASIT

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Malaria suspek

2 Malaria positif (konfirmasi)

3 Malaria Plasmodium falsiparum

4 Filariasis

06 PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Hipertensi

2 Penyakit jantung koroner

3 Stroke

4 Gagal jantung akut

5 Diabetes Melitus tipe 1

6 Diabetes Melitus tipe 2

7 Obesitas

8 Penyakit Tiroid

9 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

10 Penyakit Ginjal Kronik

11 Thalassemia

12 Osteoporosis

13 SLE/Lupus

14 Hipertropi prostat
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

15 Tumor Payudara

16 Retinoblastoma

17 Leukemia

18 Kanker serviks

19 Kanker kolorektal

20 Kanker paru

21 Kanker Nasofaring

22 Osteosarcoma

23 Limphoma Malignum

24 Neuroblastoma

25 Asma

07 GANGGUAN MENTAL

1 Mental Organik

2 Gangguan Penggunaan Napza

3 Psikotik

4 Depresi

5 Ansietas
Gangguan perkembangan dan tingkah
6
laku
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

08 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Glaukoma

2 Katarak

3 Hipermetropia

4 Miopi

5 Astigmatisme

6 Presbiopia

7 Xeroftalmia (rabun senja)

8 Retinopati diabetik

9 Buta

10 Low Vision

11 Benda asing di mata

12 Konjungtivitis

13 Hordeulum

14 Pterygium

15 Penyakit mata lainnya

GANGGUAN PADA TELINGA DAN
09
MASTOID
1 Otitis Eksterna

2 Otitis Media Akut (OMA)

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK,
3
congek)
4 Serumen prop

5 Presbiakusis

6 Tuli akibat bising

7 Tuli kongenital (sejak lahir)

8 Gangguan pendengaran lainnya

9 Mastoiditis

10 KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport

2 Cedera akibat tenggelam

3 Cedera akibat jatuh

4 Cedera akibat terbakar

5 Cedera akibat digigit ular

Cedera atau gangguan kesehatan akibat
6
kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
7
mental
Gangguan kesehatan akibat kekerasan
8
seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9
makanan)
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10 Keracunan makanan

11 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja

2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

12 PENYAKIT LAINNYA

1 Trauma lahir

2 Asfiksia

3 Hipotiroid kongenital

13 KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)

1 Hipotiroid kongenital

14 KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF

1 Spina bifida

2 Anencephaly

3 Meningo/Encephalocele

15 KELAINAN BAWAAN MATA

1 Katarak kongenital

16 CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Celah langit-langit (langit-langit sumbing)
1
saja
2 Celah bibir (bibir sumbing) saja
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD X
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
L P JML L P JML
HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Celah bibir dan langit-langit (bibir dan
3
langit-langit sumbing)
KELAINAN BAWAAN GENITALIA &
17
SALURAN
1 Hypospadia

2 Epispadia

18 KELAINAN BAWAAN SISTEM

1 Talipes

2 Reduction deformity

19 KELAINAN BAWAAN SALURAN

1 Atreasiani dengan/ tanpa fistula

2 Omphalocele

3 Gastroschisis

20 KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG
dr. Daeng Anggit Adirahman
Kepala Klinik
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG
dr. Daeng Anggit Adirahman
Kepala Klinik
  KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH
LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540

LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD X Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
Dst

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG

dr. Daeng Anggit Adirahman

Kepala Klinik
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWSADENG
Jl. Cagak No. 11 No. 87 Leuwisadeng, Bogor 16640, Telp. (0251) 8683417 No Hp. 085716844540

LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN

Sebab Kematian
Alamat lengkap (Nama
Jalan,RT/RW, Lokasi
NIK/ Tanggal Tanggal
No. Tanggal Nama Kepala Keluarga No.rumah, Desa, L/ Sebab Sebab Penyakit
NKK Lahir Meninggal Meninggal
Kecamatan, P Langsung Dasar Penyerta*
kab/kota,Provinsi) (kode) (kode) (kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Leuwisadeng, ………………………..2022
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KHAIRU UMMAH
PKU MUHAMMADIYAH LEUWISADENG

dr. Daeng Anggit Adirahman

Kepala Klinik
-246-