BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………………………

No. Berkas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasien Ke : …………………………dalam keluarga

I. IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIEN

A. Identitas pasien dan pelaku rawatnya
Pasien Pelaku Rawat
Nama Pak Usman Pak Agus
Umur/tgl. Lahir ≥ 85 tahun 35 tahun
Alamat Kelurahan Sawangan Baru Nomor 90 Kelurahan Sawangan Baru Nomor 90
RT 002/RW 09 Kec. Sawangan 16511 RT 002/RW 09 Kec. Sawangan 16511
Jenis kelamin Laki-laki Laki-laki
Agama Islam Islam
Pendidikan - SMA
Pekerjaan - Hansip Kodam
Kedudukan dalam keluarga Kepala Keluarga Anak Kepala keluarga
Status perkawinan Ditinggal Meninggal Menikah
Asuransi Kesehatan BPJS BPJS

B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinik

Datang saat ini Sendiri atau diantar Dalam rangka Dalam keadaan Keinginan sendiri
tanggal : oleh: kunjungan rutin atau tenang atau gawat? atau rujukan oleh :
/ke berapa kali dengan keluhan?
Catatan datang
pertama

Catatan kedatangan
mulai dibina

II. ANAMNESIS
(dilakukan secara : alloanamnesis/autoanamnesis dengan________________)(subjective)
A. Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan) :

Harapan/Alasan kedatangan

Gatal – gatal dan dada serta perut kadang kadang sakit

Kekhawatiran (termasuk persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

Mata katarak senilis dan sering terlihat berair sebelah kanan dan tampak merah

B. Keluhan lain :
Pusing atau sakit kepala
 C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatan
yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien, keluarga dan/atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)

Pusing dan sakit kepala, pasien hanya meminum obat dari Posbindu tetapi lupa nama obatnya
Gatal-gatal juga sama diobati pake salep dan tdak tau nama obatnya

D. Riwayat penyakit keluarga

Keleuarga pasien tidak pernah mengeluh keluhan serupa

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang
pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)
Gatal datal dan pusing diobati hanya menggunakan Balsem
Check list Lembar tambahan yang diperlukan :
Lembar Anamnesis Okupasi/Aktivitas
Lembar KMS dan Imunisasi
Lain-lain, yaitu………………………………………………
III. PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : ______________) (Objective)
A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaan umum : sakit ringan Berat Badan : 32,20 kg
Tekanan Darah : 110/70 Tinggi Badan : 159 cm
Frek. Nadi : 84 kali/menit Status Gizi : gizi cukup
Frek. Nafas : 28 kali/menit
Suhu : 36,5 celcius
 B. Status generalis :
Mata : konjuntiva : tidak Anemis
Sklera : tidak ikterik
Mata kiri refleks pupil (+) kiri
THT : Normal
Paru : Inspeksi : DBN Palpasi : DBN
Perkusi : DBN Auskultasi :DBN
Jantung : Inspeksi : DBN Palpasi : DBN
Perkusi : DBN Auskultasi : DBN
Abdomen : Inspeksi : DBN Palpasi : DBN
Perkusi : DBN Auskultasi : DBN
Punggung : DBN

Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangan DBN

Status neurologis : DBN

C. Status lokalis:
Terdapat kemerahan dan gatal juga terdapat luka Sketsa anatomis & patologis dari lokalis
pada kemerahan tersebut akibat digaruk

IV. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

(temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada diagnosis)
 PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN (lanjutan)

V. DIAGNOSIS HOLISTIK (Multi aspect assessment)

1. Aspek personal (alasan kedatangan, keluhan utama, harapan, kekhawatiran)

2. Aspek klinis/Diagnosis kerja/diagnosis banding (pada setiap masalah dan diagnosis klinis cantumkan kode
penyakit menurut ICPC-2) termasuk diagnosis okupasi

3. Aspek individual

4. Aspek psikososial dan lingkungan

(analisis pemeriksa dari anamnesis akan adanya masalah di keluarga yang dapat mempengaruhi penyakit pasien dan
merupakan dasar alasan untuk diperlukannya kunjungan rumah)

5. Aspek fungsional yaitu :

Derajat Aktivitaas menjalankan fungsi Keterangan
sosial dalam kehidupan
1 Tidak ada kesulitan Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah
(mandiri)
2 Sedikit kesulitan Mulai mengurangi aktivitas kerja
3 Beberapa kesulitan Perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya mampu
melakukan kerja ringan
4 Banyak kesulitan Tak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluarga
5 Tidak dapat berbuat apa-apa Tergantung pada pelaku rawat
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
Indikator Keberhasilan
No Rencana Penatalaksanaan Keterangan
Tujuan Waktu
Rencana Diagnosis
 Rencana Terapi Farmakologis

Rencana Terapi Non Farmakologis

Perlu Pembinaan Keluarga :

Ya/Tidak *

Persetujuan I (Kepala Puskesmas)

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
VII. PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUT
Tanggal S, O, A (serta kode ICPC-2 dan tingkat keparahan), P
Kedatangan
Pertama
 Follow up
pertama

Follow up
selanjutnya

VIII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan bulan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta pelaksanaan pasien selanutnya)
Status kesehatan pasien berdasarkan diagnosis holistic (personal, klinis, individual, psikososial, fungsional)
Faktor pendukung kesehatan pasien :

Faktor penghambat kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II (Kepala Puskesmas)

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :