Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU LANSIA DALAM MENGONSUMSI MAKANAN SEHAT DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWANGAN
KECAMATAN SAWANGAN KOTA DEPOK TAHUN 2019

I. Karakteristik Responden

Nama Responden :
Umur Responden :
Suku :
Pendidikan Responden :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Agama :

II. Daftar pernyataan

Berikanlah tanda check list (√) pada kalimat pernyataan yang paling tepat
menurut responden.
Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
1. Makanan sehat adalah makanan yang lezat dan
banyak mengandung gizi
2 Makanan yang baik untuk lansia adalah makanan
yang lunak agar lebih mudah dikunyah
3 Penggunaan garam yang banyak pada makanan
dapat menyebabkan penyakit darah tinggi
4 Sayur-sayuran dan buah-buahan sangat penting
untuk menjaga agar tubuh lansia tetap sehat dan
bugar.
5 Jumlah makanan yang baik dimakan lansia yaitu
sedikit tapi sering
6 Dengan makan gorengan dan minum kopi setiap
hari sebagai pengganti sarapan pagi dapat
meyebabkan sakit perut
 7 Makan makanan seperti nasi, sayur, ikan dan buah
yang cukup menyebabkan badan tetap sehat
8. Jenis makanan yang disiapkan sehari hari terdiri
dari makan pokok(nasi), lauk pauk(ikan dan
daging), sayuran dan buah
9. Makan makanan yang sehat dapat memenuhi
kebutuhan tubuh dengan mengatur jumlah dan jenis
makanan yang dimakan setiap hari
10 Untuk mencapai kesehatan yang baik perlu
diperhatikan yaitu makan makanan beraneka ragam
dengan bahan makanan dalam jumlah dan kondisi
yang benar dan tepat

Sikap
No Pernyataan SS S N TS STS
1 Makanan sehat adalah makanan yang
mahal harganya
2 Buah-buahan tidak perlu dimakan lansia
karena dapat menimbulkan sakit perut
3 Makan gorengan sambil minum kopi
dapat digunakan sebagai pengganti
sarapan pagi
4 Lansia perlu makan dalam jumlah yang
banyak, sekali makan
5 Lansia harus tetap memperhatikan jenis
makanan yang dimakannya setiap hari
6 Jenis sayuran yang dimakan setiap hari
sebaiknya berganti ganti
7 Makan tidak teratur serta kurang minum
merupakan kebiasaan yang kurang baik
dalam memakan makanan sehat
8 Makanan yang disiapkan secara menarik
dapat menimbulkan selera makan
9 Makanan pada lansia berbeda dari yang
satu dengan yang lain hal ini disesuaikan
dengan keadaan kesehatannya
10 Mencuci sayuran sebaiknya masih dalam
keadaan utuh sebelum dimasak
Tindakan
1. Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa sajakah yang anda makan setiap kali anda
makan?
a. nasi + ikan + sayur + buah
b. nasi + ikan + sayur
c. nasi + ikan
2. Apakah setiap pagi anda sarapan?
a.ya, setiap pagi
b.ya, (antara 3 – 4 kali seminggu)
c.tidak
3. Pengganti sarapan pagi yang anda makan setiap harinya dapat berupa?
a. roti + susu
b. teh manis + roti
c. kopi + gorengan pisang
4. Lansia memperoleh makanannya dengan?
a.menyiapkan sendiri makanannya
b.membeli diwarung makan
c. mengharapkan dari orang lain
5. Banyaknya (porsi) makanan yang dimakan lansia sehari-hari?
a. porsi kecil tapi sering
b.porsi sedang
c. porsi besar tapi jarang
6. Untuk sayur yang anda makan, bagaimanakah cara anda memasaknya?
a. dengan cara sayur yang direbus
b.dengan cara sayur yang ditumis
c. dengan cara sayur yang disantan dan digulai
7. Agar makanan menjadi lebih enak, apa saja yang anda tambahkan dalam bahan
makanan anda?
a. penyedap rasa alami seperti bawang putih, kunyit,
jahe b.garam + gula putih
c. bumbu penyedap rasa yang merangsang misalnya (ajinomoto, roiko)
8. Berapa gelas air putih yang anda minum setiap hari? (1 gelas = 200 cc)
a. 6-8 gelas
b.4-5 gelas
c. 1-2 gelas
9. Berapa sendok teh, garam yang anda tambahkan pada bahan makanan dalam
sehari?
a. <1 sendok teh
b. 1–1 ½ sendok teh
c. >1 ½ seendok teh
10. Untuk menjaga agar tubuh tetap sehat dan bugar, apakah yang anda makan?
a. sayur dan buah-buahan
b. nasi dan ikan
c. obat-obatan
Lampiran 1
Formulir Food Frequency

No Jenis pangan Frekuensi Makan Perminggu Jumlah

Tiap Sering Jarang Tidak

hari
(6-7x) (3-5x) (1-2x) Pernah

1 Golongan
Karbohidrat
Nasi

Talas

Jagung

Singkong

Roti

Mie

2 Golongan
Protein Hewani
Daging ayam

Telur

Ikan segar

Ikan asin

Udang

3 Golongan
Protein Nabati
Kacang tanah

Kacang merah

Kacang hijau

Tempe
 Tahu

4 Golongan Sayur-
sayuran
Daun ubi

Kangkung

Nangka Muda

Terong

Wortel

Bayam

Kol

Touge

5 Serba-serbi

Susu

Teh manis

Kopi

6 Golongan
Buah-buahan
Pepaya

Salak

Pisang

Apel
Lampiran 1
Formulir Food Recall

Waktu Nama Jenis Banyaknya yang Jumlah

Hidangan Bahan dimakan Kalori Protein
Makanan Pangan
URT gr kkal gr
Pagi

Siang

Malam
 Lampiran 4 : Tabel Jawaban Tiap Pernyataan .

1. Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah Total
n % n % n %
1 Makanan sehat adalah makanan yang lezat dan banyak 40 44,4 50 55,6 90 100,0
mengandung gizi
2 Makanan yang baik untuk lansia adalah makanan yang 40 44,4 50 55,6 90 100,0
lunak agar lebih mudah dikunyah
3 Penggunaan garam yang banyak pada makanan dapat 33 36,7 57 63,3 90 100,0
menyebabkan penyakit darah tinggi
4 Sayur-sayuran dan buah-buahan sangat penting untuk 41 45,6 49 54,4 90 100,0
menjaga agar tubuh lansia tetap sehat dan bugar.
5 Jumlah makanan yang baik dimakan lansia yaitu sedikit 35 38,9 55 61,1 90 100,0
tapi sering
6 Dengan makan gorengan dan minum kopi setiap hari 24 26,7 66 73,3 90 100,0
sebagai pengganti sarapan pagi dapat meyebabkan sakit
perut
7 Makan makanan seperti nasi, sayur, ikan dan buah yang 46 51,1 44 48,9 90 100,0
cukup menyebabkan badan tetap sehat
8 Jenis makanan yang disiapkan sehari hari terdiri dari 27 30 63 70 90 100,0
makan pokok(nasi), lauk pauk(ikan dan daging), sayuran
dan buah
9 Makan makanan yang sehat dapat memenuhi kebutuhan 28 31,1 62 68,9 90 100,0
tubuh dengan mengatur jumlah dan jenis makanan yang
dimakan setiap hari
10 Untuk mencapai kesehatan yang baik perlu diperhatikan 19 21,1 71 78,9 90 100,0
yaitu makan makanan beraneka ragam dengan bahan
makanan dalam jumlah dan kondisi yang benar dan tepat
 2. Sikap

No Pernyataan Sangat Setuju Netral Tidak Sangat Total

setuju Setuju Tidak
Setuju
n % n % n % n % n % n %
1 Makanan sehat adalah makanan 22 24,4 42 46,7 7 7,8 10 11,1 9 10 90 100
yang mahal harganya

2 Buah-buahan tidak perlu 20 22,2 43 47,8 12 13,3 13 14,4 2 2,2 90 100

dimakan lansia karena dapat
menimbulkan sakit perut

3 Makan gorengan sambil minum 8 8,9 52 57,8 12 13,3 15 16,7 3 3,3 90 100
kopi dapat digunakan sebagai
pengganti sarapan pagi

4 Lansia perlu makan dalam 7 7,8 41 45,6 19 21,1 17 18,9 6 6,7 90 100
jumlah yang banyak, sekali
makan
5 Lansia harus tetap 8 8,9 22 24,4 11 12,2 38 42,2 11 12,2 90 100,0
memperhatikan jenis makanan
yang dimakannya setiap hari

6 Jenis sayuran yang dimakan 4 4,4 26 28,9 11 12,2 37 41,1 12 13,3 90 100,0
setiap hari sebaiknya berganti
ganti

7 Makan tidak teratur serta 17 18,9 22 24,4 22 24,4 20 22,2 9 10,0 90 100,0
kurang minum merupakan
kebiasaan yang kurang baik
dalam memakan makanan sehat
8 Makanan yang disiapkan secara 5 5,6 19 21,1 9 10,0 46 51,1 19 12,2 90 100,0
menarik dapat menimbulkan
selera makan

9 Makanan pada lansia berbeda 19 21,1 24 26,7 25 27,8 10 11,1 12 13,3 90 100,0
dari yang satu dengan yang lain
hal ini disesuaikan dengan
keadaan kesehatannya

10 Mencuci sayuran sebaiknya 0 0 0 0 23 25,6 32 35,6 35 38,9 90 100,0

masih dalam keadaan utuh
sebelum dimasak
 3. Tindakan

No Pertanyaan Jumlah
n %
1 Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa sajakah yang anda makan setiap
kali anda makan?
a. nasi + ikan + sayur + buah 14 15,6
b. nasi + ikan + sayur 34 37,8
c. nasi + ikan 42 46,7
2 Apakah setiap pagi anda sarapan?
a. ya, setiap pagi 42 5,6
b. ya, (antara 3 – 4 kali seminggu) 43 47,8
c. tidak 5 46,7

3 Pengganti sarapan pagi yang anda makan setiap harinya dapat berupa?

a. roti + susu 11 12,2

b. teh manis + roti 39 43,3
c. kopi + gorengan pisang 40 44,4

4 Lansia memperoleh makanannya dengan?

a. menyiapkan sendiri makanannya 90 100,0

b. membeli diwarung makan
c. mengharapkan dari orang lain

5 Banyaknya (porsi) makanan yang dimakan lansia sehari-hari?

a. porsi kecil tapi sering 23 41,1
b. porsi sedang 30 33,3
c. porsi besar tapi jarang 37 25,6

6 Untuk sayur yang anda makan, bagaimanakah cara anda memasaknya?

a. dengan cara sayur yang direbus 24 26,7

b. dengan cara sayur yang ditumis 14 15,6
c. dengan cara sayur yang disantan dan digulai 52 57,8

Agar makanan menjadi lebih enak, apa saja yang anda tambahkan dalam
bahan makanan anda?
d. penyedap rasa alami seperti bawang putih, kunyit, jahe 27 30,0
7 e. garam + gula putih 16 17,8
f. bumbu penyedap rasa yang merangsang misalnya (ajinomoto, 52,2
roiko) 47

8 Berapa gelas air putih yang anda minum setiap hari? (1 gelas
= 200 cc)
 a. 6-8 gelas 37 41,1
b. 4-5 gelas 41 45,6
c. 1-2 gelas 12 13,3

9 Berapa sendok teh, garam yang anda tambahkan pada bahan makanan
dalam sehari?
a. <1 sendok teh 19 21,1
b. 1–1 ½ sendok teh 13 14,4
c. >1 ½ seendok teh 58 64,4

10 Untuk menjaga agar tubuh tetap sehat dan bugar, apakah yang anda
makan?
a. sayur dan buah-buahan - -
b. nasi dan ikan 45 50,0
c. obat-obatan 45 50,0