KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

BERKAS KELUARGA

PROGRAM PENINGKATAN BELAJAR MAHASISWA DI LAPANGAN

FK UPN VETERAN JAKARTA
(berkas ini merupakan rekam medik yang harus dijaga kerahasiaannya, identitas keluarga hanya boleh
dicantumkan inisial dalam penulisan laporan dan presentasi, namun dicantumkan lengkap dalam berkas ini)

Nama dan NIM : Kelompok : _____________________________

Durasi pembinaan : ___________________

Tgl bertemu : I : 28 Oktober 2019

II
III

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH

I. Identitas keluarga
a. Nama kepala keluarga : Bapak Agus

b. Alamat rumah : Kelurahan Sawangan Baru Nomor 90 RT 002/RW 09 Kec. Sawangan 16511

c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah :

NO NAMA KEDUDUKAN L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

DALAM
KELUARGA
1 Bapak Sudarman Kepala Keluarga L ≥85 thn - Sedang sakit
2 Bapak Agus Anak L 35 thn SMA Satpam Kodam Karyawan
3 Zidan Cucu L 8 thn SD Pelajar Pelajar

(genogram digambar di balik halaman ini)

d. Bentuk keluarga : 1. keluarga inti 2. keluarga ortu tunggal 3. keluarga ekstended 4. keluarga majemuk
5. bentuk keluarga lainnya ____________

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. kel. baru menikah 2. kel. dengan bayi & balita 3. keluarga anak usia sekolah
4. kel.dengan remaja 5. kel. ortu usia pertengahan 6. keluarga ortu lansia

f. Deskripsi identitas keluarga:

Keluarga adalah keluarga extended yaitu bentuk keluarga dimana terdapat 3 generasi keluarga pada 1
rumah yang terdiri dari 3 orang. Pada keluarga tersebut berada pada keluarga anak usia sekolah dikarenakan
terdapat An. Zaidan yang berusia 8 tahun. Terdapat 1 orang dewasa yang bekerja dengan penghasilan
minimum merupakan kendala keluarga memiliki hidup sehat.

1
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

g. Genogram:

II. Keadaan Rumah

a. Gambar denah bangunan rumah (cantumkan ukuran, jendela, pintu)

b. Jenis lantai : 1. tanah dikeraskan 2. plesteran semen 3. ubin 4. keramik 5. marmer

c. Jenis atap : 1. seng 2. asbes 3. genteng
d. Jenis dinding : 1. anyaman 2. tripleks 3. kayu 4. bata tanpa plester
5. tembok dilapisi
cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari ?
1. ya 2. tidak

f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur : 1. <20% 2.>20%

Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga : 1.<20% 2.>20%

g. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

Rumah keluarga yang berada di lungkungan padat penduduk merupakan rumah belum terlalu tua. Tampak keadaan
rumah dilapisi cat walaupun sudah memudar dan banyak terdapat keretakan, kamar kamar sangat sempit, dan pencahayaan serta
sirkulasi keluarga kurang dikarenakan jendela kurang dari 20% luas lantai, pengaturan barang - barang yang padat dan kurang
bersih sehingga terdapat debu di beberapa tempat. Karena rumah tersebut memiliki jendela yang kecil menyebabkan rumah
tersebut menjadi lembab. Dengan keadaan rumah seperti ini penyakit yang perlu mendapatkan perhatian adalah penyakit kulit
dan paru – paru akibat lembab dan berdebunya udara di dalam rumah. Peletakan barang – barang yang padat juga dapat
mempermudah barangtersebut menjadi sarang nyamuk.
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

III. Keadaan Keluarga

a. Perencanaan keluarga
a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ? 1. ya 2. tidak
Bila iya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang menunjukkan tidak
adanya perencanaan keluarga

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah : 1. suami 2. istri 3. Berdua 4. orang tua suami atau orang
tua istri

a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ? 1. ya dengan metode suntik sudah berapa lama 2,5 tahun
2. tidak menggunakan metode kontrasepsi

b. Hubungan anggota keluarga

b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :

3
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga : 1. setiap hari 2. 2-3 kali seminggu 3. 1 minggu sekali
4. 2-3 kali sebulan 5. 1 bulan sekali 6. 2-3 kali setahun
7. lainnya ____________

b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan : 1. perintah ayah 2. perintah ibu 3. diskusi ayah-ibu
4. diskusi ayah-ibu-anak 5. keputusan keluarga besar
6. lainnya ____________

c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi : 1. hingga primer 2. hingga sekunder 3. hingga tersier 4.lainnya_________

b. Kebutuhan pendidikan: 1. tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

2. hanya pendidikan dasar 9 th
3. pendidikan menengah
4. pendidikan tinggi
5. lainnya ________________

c. Kebutuhan spiritual : 1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga
3. orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga
4. keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya
5. lainnya ___________________________

d. Kebutuhan kesehatan :1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja
3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan preventif
4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga
5. lainnya _______________________

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

Kepala keluarga tidak pernah mengenyam pendidikan sedari kecil sementara istrinya sudah meninggal kira-kira 4 tahun yang
lalu. Pada keluarga tersebut hanya datang ke pelayanan kesehatan jika memiliki keluhan yang sudah diobati sendiri namun
tidak sembuh saja. Kemungkinan pada keluarga ytersebut kurangnya pengetahuan tentang promotif dan preventif untuk
mencegah sakit dalam keluarganya.
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

V. Gaya hidup keluarga

a. Kebiasaan makan dalam keluarga:
a.1. sumber : 1. selalu beli makanan jadi
2. makanan dirumah dan makanan jadi
3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah
4. lainnya __________________

a.2. jenis : 1. lebih banyak lemak

2. lebih banyak sumber energi
3. lebih banyak sayur-sayuran dan buah
4. seimbang antara sumber energi, protein dan serat
5. lainnya ___________________________

a.3. jumlah :1. masing-masing anggota keluarga kelebihan intake kalori protein
2. masing-masing anggota keluarga kurang intake kalori protein
3. sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga
4. lainnya ___________________________________________________

b. Kebiasaan berolah raga:

1. tidak ada yang berolah raga
2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu _adalah nama anggota yang jarang berolah raga_
3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu Pak Usman, Bapak
Agus dan An. Zidan
4. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu __ (nama anggota ybs)___________
5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu
6. lainnya ______________________

c. Kebiasaan minum alkohol:

1. tidak 2. ya ...... bila ya : siapa saja ____________sejak _____
Jenis banyaknya sekali minum

d. Kebiasaan merokok:
1. tidak 2.ya ...... bila ya : siapa saja ____________sejak ______jenis
banyaknya

e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

VI. Lingkungan hidup keluarga

a. Lingkungan perumahan keluarga :

a.1. Jenis perumahan : 1. area tempat tinggal permanen 2. area tempat usaha/layanan umum
3. area tempat tinggal non permanen 4. bukan area hunian
5. lainnya _______________________

5
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

a.2. Higiene lingkungan rumah : 1. sangat bersih dan teratur 2. bersih namun tidak teratur
3. kurang bersih 4. kumuh
5. lainnya _________________

a.3. Keamanan lingkungan perumahan : 1. sangat aman 2. aman dengan penjagaan 3. tidak aman
4. lainnya ________________

a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. lainnya ____________

b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga:

b.1. Jenis pekerjaan : 1. bekerja sebagai profesional di kantor minimarket Mitra 10
2. bekerja sebagai profesional di lapangan Sebagai Satpam Kodam
3. bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan __________________________
4. bekerja di rumah sebagai ____________________
5. lainnya ________________

b.2. Resiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:
1. kecelakaan kerja 2. tidak ergonomis 3. paparan zat berbahaya
4. stress gedung pencakar langit 5. stress pengambil keputusan 6. lainnya
________

b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. Lainnya cahaya lampu berlebih

c. Lingkungan sosial keluarga:

2. ya, bila ya
c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya : 1. tidak sebutkan

organisasi perkumpulannya :1. arisan rt/rw 2. pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw

3. arisan lain _______ 4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____
5. perkumpulan etnik _____________ 6. lainnya ________________

c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :1. sebagai panutan 2. dihormati sewajarnya
3. tidak dikenal 4. dikucilkan
5. lainnya __________________

c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah :
1. sebagai panutan masyakarakat
2. sebagai pemuka agama/ budaya
3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan
4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga
5. lainnya __________________________

6
 KUNJUNGAN BELAJAR LAPANGAN I

d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)

1.

2.

3.

4.

5.

VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga

(dapat dilanjutkan pada halaman berikutnya)

Tujuan kegiatan Materi kegiatan Cara pembinaan Sasaran

individu